《介入检查技术》课件-模块四 心血管疾病介入诊疗技术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、心血管疾病介入诊疗技术的认知二、冠状动脉造影术三、冠状动脉成形术及支架植入术

素质目标：1.培养医者仁心的高尚职业道德2.树立生命重于泰山的责任感

知识目标：1.说出冠状动脉造影术的适应症 2.复述PCI的概念

技能目标：1.能够熟练操作DSA设备。2.能摆出冠状动脉造影术常见体位教学目标心血管疾病介入诊疗技术的认知1.1心血管疾病介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下,通过经皮穿刺血管等介入方法对人体冠状动脉和心脏病变进行诊断或者治疗的一门临床医学学科，又称为介人心脏病学(interventionalcardi-plogy)，简称心脏介人。心脏介人主要包括冠心病的介人诊疗技术、先天性心脏病的介入诊疗技术和心律失常的介人诊疗技术等。冠状动脉造影术的认知2.1男性患者，70岁，6年来反复出现前胸壁剧烈疼痛，发作时伴出汗、心悸，同时出现左肩及左上肢放射性疼痛，持续时间约2-3min，舌下含服硝酸甘油缓解；患者2h前突然出现心前区剧烈闷痛，继而出现神志不清。请问：1.如果是你在外碰到该患者，你会如何处理？2.该患者的诊断是什么？下一步应当如何处理？冠状动脉造影术的认知2.1冠状动脉造影术的认知2.1概念：冠状动脉造影术是在DSA引导下，通过介入的方法，确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的金标准。冠状动脉造影术的发展史2.21958年10月30日，美国儿科专家MasonSones无意中将30ml的造影剂注射入右冠状动脉，虽然出现了意料当中的心跳骤停，但在患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。1959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家MasonSones等进行了第一例选择性冠脉造影。冠状动脉造影术的发展史2.21966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。冠状动脉造影术的发展史2.2

冠脉介入治疗的发展第一阶段：单纯球囊扩张（PTCA）阶段1977年第二阶段：

裸金属支架（BMS）阶段1987年第三阶段：

药物洗脱支架（DES）阶段2003年第四阶段：全吸收式生物可降解支架（BVS）2013年冠状动脉相关解剖2.3营养心的动脉有左、右冠状动脉，均起自于升主动脉的根部。冠状动脉相关解剖2.3冠状动脉主要分支：左冠状动脉(LCA)左主干(LM)左前降支(LAD)左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)冠状动脉相关解剖2.3左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%），分为左前降支、回旋支冠状动脉相关解剖2.3右冠状动脉开口于右冠窦内（94%）或窦外（6%）冠状动脉相关解剖2.31.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁内的部分——细小3.冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉造影术的用途2.3诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影冠状动脉造影术的适应症2.4

适应症胸闷、胸痛、心悸等不适，临床考虑冠心病临床症状不典型，但有心肌缺血改变，进一步明确诊断年龄超过45岁，需进行重大心脏手术有典型心绞痛及心肌梗死病史，PCI或搭桥术前；怀疑冠状动脉畸形患者不明原因的心率失常和左心功能不全患者急性心肌梗死拟行急诊介入治疗手术前或静脉溶栓后疗效评价冠状动脉造影术的适应症2.4对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影急诊冠脉造影不稳定型心绞痛急性心肌梗塞冠状动脉造影术的禁忌症2.5凝血功能障碍者严重贫血（血红蛋白＜8g/dl）严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。严重并尚未控制的高血压。发热或感染性疾病对造影剂过敏及脑血管意外急性期冠状动脉造影术的术前准备2.6全面评估患者，初步判定病变部位、程度和心功能分级术前无明确心肌缺血证据，停用硝酸盐类和钙拮抗剂严重心率失常者应纠正后再行造影充分告知，签署手术知情同意书冠状动脉造影术的操作步骤2.7冠状动脉造影经典入路是股动脉入路,目前桡动脉入路因血管相关并发症少,患者痛苦小被临床指南首选推荐,在我国90%以上已首选桡动脉入路。具体步骤：1.建立血管通道2.左冠状动脉造影3.右冠状动脉造影冠状动脉造影术的操作步骤2.71.建立血管通道——桡动脉入路

桡动脉入路优势：①.桡动脉表浅，易压迫止血;②.局部无大静脉和重要神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;③.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;④.术后护理观察任务减轻；⑤.缩短了住院时间，降低了住院费用冠状动脉造影术的操作步骤2.71.建立血管通道——桡动脉入路

1.所有患者于术前均应做Allen试验2.穿刺点：取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点。患者手臂自然外伸、外展，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60°。冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位左肩位，即为左前斜30°+头30°（LAO30°+CRA30°）。该体位下，前降支的中远段及其分支和回旋支显示较为准确。冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位正头位，即为正位+头30°。主要显示左主干开口，前降支中远段及对角支冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位右肩位，即为右前斜30°+头30°。主要显示前降支中远段及间隔支，回旋支的中远段冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位肝位，即为右前斜30°+足30°。主要显示左主干，前降支近段及回旋支全段及其分支冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位正足位，即为正位+足30°。主要显示左主干，前降支近段及回旋支。冠状动脉造影术的操作步骤2.7左冠状动脉造影——常规体位蜘蛛位，即为左前斜45°+足30°。主要显示左主干、前三叉、前降支近段、开口部及回旋支。冠状动脉造影术的操作步骤2.7右冠状动脉造影——常规体位左前斜45°：最常用,可显示右冠状动脉近、中、远段,只是分叉后的血管重叠,不易区分冠状动脉造影术的操作步骤2.7右冠状动脉造影——常规体位正位+头位25°：右冠状动脉远段、后降支冠状动脉造影术的操作步骤2.7右冠状动脉造影——常规体位右前斜30°:主要显示右冠状动脉中段及其主要分支冠状动脉造影术的操作步骤2.7冠状动脉造影术的操作步骤2.7为什么一般先进行左冠造影？因为一般多功能造影导管进入窦底后，根据导管铸型，其自然指向左侧。此时注意不要送入导丝过深，否则易进入左室，如果进入左室，心电监护会显示连串的室性早搏，不要紧张，马上回撤导丝后即可。进入左、右冠后，第一件事：测压！原因是避免嵌顿，而使冠状动脉无血流。造影完毕后，穿刺点加压包扎。冠状动脉造影术的操作步骤2.7冠脉介入是规范化和灵活性的结合冠脉介入需要扎实的临床的基本功冠脉介入需要扎实的影像学基本功冠脉介入需要经验！！！冠状动脉造影术的结果分析2.8血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；冠状动脉造影术的结果分析2.8Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄≥50%将影响血流储备,为有临床意义的病变。左前降支、回旋支、右冠状动脉病变狭窄≥70%、左主干病变狭窄≥50%被归为严重病变。冠状动脉造影术的结果分析2.8冠状动脉造影术的结果分析2.8冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶栓研究组提出的血流分级概念：0级:没有灌注,在血管闭塞处以远无任何前向血流Ｉ级:有小量灌注,造影剂可以通过闭塞处,但前向血流在任何时间均不能显露远端血管II级:部分灌注,造影剂可以通过闭塞处,但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢III级:完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全冠状动脉造影术的结果分析2.8心肌桥冠状动脉造影术的结果分析2.8冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉造影术的结果分析2.8冠状动脉瘤样扩张冠状动脉造影术的结果分析2.8冠状动脉瘤冠状动脉成形术及支架植入术的认知3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除进行状动脉狭窄或梗阻,重建冠状动脉血流的技术,主要包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、支架术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形术等。冠状动脉成形术及支架植入术的适应症3.2适应症1.药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，单支或多支病变，左室的功能良好。

2.药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性。

3.急性冠状动脉综合征及心肌梗死。

4.PCI及外科旁路术（CABG)后的再狭窄病变，尤其是伴有临床症状。

5.溶栓治疗后残留的严重管壁狭窄或临床症状缓解不明显。

6.移植心脏的冠状动脉严重狭窄。

7.左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术。

8.有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。冠状动脉成形术及支架植入术的操作步骤3.3建立血管通道插入导引导管