一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理

一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理一、疾病概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。当慢阻肺病患者出现症状加重，超出日常变异范围，如咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现时，即为急性加重。II型呼吸衰竭主要是由于通气功能障碍所致，患者既有缺氧，又伴有二氧化碳潴留。慢阻肺病伴急性加重时，肺通气和换气功能进一步恶化，易合并II型呼吸衰竭。二、病因及发病机制（一）病因1.吸烟：是最重要的环境发病因素。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。2.职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。4.感染因素：病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。6.其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。（二）发病机制1.炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶等，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。2.氧化应激机制：许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物如超氧阴离子（O2-）、羟根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等，可直接作用并损伤许多生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：COPD患者体内存在蛋白酶和抗蛋白酶失衡，蛋白酶活性增高，对肺组织进行消化作用，导致肺泡壁破坏，形成肺气肿。三、临床表现（一）症状1.慢性咳嗽：常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性加重期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4.喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等全身症状。合并II型呼吸衰竭时，患者可出现头痛、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤等二氧化碳潴留的表现，以及口唇发绀等缺氧表现。（二）体征1.视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2.触诊：双侧语颤减弱。3.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移。4.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。四、治疗要点（一）急性加重期治疗1.控制性氧疗：给予低流量吸氧（1-2L/min），以避免抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。目标是使患者的血氧饱和度维持在88%-92%。2.支气管舒张剂：包括β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）和茶碱类药物（如氨茶碱）等，可以松弛支气管平滑肌，改善通气功能。3.糖皮质激素：对于重度和极重度患者，可短期（1-2周）口服或静脉应用糖皮质激素，如泼尼松龙、甲泼尼龙等，以减轻气道炎症。4.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药敏试验结果选用抗生素。如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素等。5.机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，可考虑无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。无创正压通气可改善患者的通气和氧合，避免气管插管或切开；有创机械通气适用于经无创通气治疗无效或病情恶化的患者。（二）稳定期治疗1.教育与管理：通过教育与管理可以提高患者及家属对COPD的认识和自身处理疾病的能力，改善患者的生活质量。包括劝导患者戒烟、介绍疾病知识、指导康复训练等。2.支气管舒张剂：规律使用支气管舒张剂可缓解症状，改善肺功能。3.糖皮质激素：对于部分患者，吸入糖皮质激素（如布地奈德）可以减少急性加重频率。4.祛痰药：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等祛痰药。5.长期家庭氧疗（LTOT）：对于存在慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗可提高患者的生存率，改善生活质量。要求患者每天吸氧时间不少于15小时，氧流量为1-2L/min。五、实验室检查结果1.肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70表明存在持续气流受限。FEV1占预计值百分比可评估COPD的严重程度，如FEV1≥80%预计值为轻度；50%≤FEV1<80%预计值为中度；30%≤FEV1<50%预计值为重度；FEV1<30%预计值为极重度。2.胸部X线检查：早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿征，如胸廓前后径增大、肋间隙增宽、肺野透亮度增加、横膈低平及心脏悬垂狭长等。3.胸部CT检查：对于鉴别诊断有较大意义，可发现肺气肿、肺大疱、支气管扩张等病变，对于确定肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺栓塞等）的鉴别有重要价值。4.血气分析：对于判断呼吸衰竭的类型和程度非常重要。合并II型呼吸衰竭时，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，同时伴有动脉二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。5.血液检查：可出现红细胞计数及血红蛋白浓度增高，这是由于长期缺氧导致的代偿性红细胞增多。同时，在急性加重期可出现白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高等感染征象。六、护理诊断1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收不良、机体能量消耗增加有关。4.活动无耐力：与肺功能下降、呼吸困难、氧供不足有关。5.潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克等，与严重缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调有关。七、护理措施（一）一般护理1.休息与活动：患者应卧床休息，取半卧位或坐位，以利于呼吸。病情缓解后可逐渐增加活动量，但应避免劳累。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用产气食物，如红薯、土豆等，以防腹胀影响呼吸。鼓励患者多饮水，每日饮水1500-2000ml，以稀释痰液。3.环境管理：保持室内空气清新、温度适宜（18-22℃）、湿度适中（50%-60%），避免烟雾、粉尘等刺激性物质。（二）病情观察1.生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化，以及呼吸困难的程度。2.意识状态：观察患者有无头痛、嗜睡、精神错乱等意识改变，警惕肺性脑病的发生。3.痰液性状：观察痰液的颜色、量、性状，如痰液颜色变黄、量增多、变脓性，可能提示感染加重。4.氧疗效果：观察患者吸氧后的血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难症状等是否改善，及时调整氧流量。（三）氧疗护理1.正确给氧：按照医嘱给予低流量吸氧，一般为1-2L/min。可采用鼻导管或面罩吸氧，吸氧过程中注意观察患者的反应，避免氧流量过大或过小。2.氧疗监测：定期监测患者的血氧饱和度、动脉血气分析结果，根据结果调整氧疗方案。（四）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰：指导患者进行有效咳嗽咳痰的方法，如深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳出痰液。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用胸部叩击、雾化吸入等方法协助排痰。2.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰药等。雾化吸入时应注意观察患者的反应，如有无呼吸困难加重、心率加快等。3.吸痰护理：对于痰液较多且无力咳出的患者，必要时可进行吸痰。吸痰时应严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。（五）用药护理1.支气管舒张剂：指导患者正确使用支气管舒张剂的吸入装置，如定量吸入器（MDI）或干粉吸入器（DPI）。使用后应漱口，以减少口咽部不良反应。观察患者用药后的反应，如有无心悸、手抖、头晕等不良反应。2.糖皮质激素：长期应用糖皮质激素的患者，应注意观察有无骨质疏松、血糖升高、消化道溃疡等不良反应。口服或静脉应用糖皮质激素时，应按照医嘱逐渐减量，避免突然停药。3.抗生素：按照医嘱正确使用抗生素，注意观察用药后的疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒、腹泻等。（六）心理护理慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者由于病情严重、呼吸困难等症状，往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗和护理知识，增强患者战胜疾病的信心。八、案例分析（一）现病史患者，男性，65岁，有吸烟史40余年，平均每日吸烟20支。患者10余年前开始出现慢性咳嗽、咳痰，晨起明显，痰为白色黏液痰，未予重视。近3年来，患者自觉气短逐渐加重，活动后明显，如爬一层楼梯即感气喘吁吁，但休息后可缓解。2周前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，且伴有发热，体温最高达38.5℃，气短也较前明显加重，即使在休息时也感呼吸困难，同时伴有喘息、胸闷等症状。遂来我院就诊，门诊以“慢阻肺病伴急性加重”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重较前略有下降。（二）诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.II型呼吸衰竭3.肺部感染（三）治疗及护理1.治疗-氧疗：入院后立即给予低流量吸氧（1.5L/min），经鼻导管吸氧，根据血氧饱和度监测结果调整氧流量，使患者的血氧饱和度维持在90%左右。-支气管舒张剂：给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每4-6小时1次，异丙托溴铵气雾剂吸入，每日3次，以缓解支气管痉挛，改善通气功能。-糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙40mg/d，连续应用7天，以减轻气道炎症。-抗生素：根据患者的症状、体征及痰培养结果（肺炎链球菌感染），选用头孢曲松钠2.0g/d静脉滴注，抗感染治疗。-祛痰药：给予氨溴索30mg口服，每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。-营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的肠内营养制剂，如瑞能，每日1000ml，经鼻饲管缓慢注入，以补充机体所需营养。2.护理-一般护理：患者入院后安置在安静、整洁、空气清新的病房，室温保持在20℃，湿度为55%。患者卧床休息，取半卧位，床头抬高30-45°，以利于呼吸。给予患者清淡、易消化、富含营养的饮食，如米粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等，鼓励患者多饮水，每日饮水1500ml左右。-病情观察：密切观察患者的生命体征，每2小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度。同时观察患者的意识状态，患者入院时意识清楚，在治疗过程中未出现头痛、嗜睡、精神错乱等异常情况。观察痰液的性状、颜色、量，患者经治疗后痰液逐渐由黄色脓性痰变为白色黏液痰，量也逐渐减少。-氧疗护理：按照医嘱给予低流量吸氧，氧流量为1.5L/min，采用鼻导管吸氧。在吸氧过程中，密切观察患者的血氧饱和度变化，每2小时监测1次，血氧饱和度维持在90%左右。同时观察患者的呼吸频率、呼吸困难症状等是否改善，患者吸氧后呼吸频率有所减慢，呼吸困难症状减轻。-呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽咳痰的方法，患者经过指导后能够较好地掌握。每日给予患者雾化吸入治疗2次，雾化药物为沙丁胺醇溶液和氨溴索溶液，雾化吸入过程中患者未出现不良反应。对于患者痰液黏稠不易咳出时，给予胸部叩击，叩击时注意避开脊柱、胸骨等部位，每次叩击时间为10-15分钟，每日3-4次。-用药