一例糖尿病患者足部溃疡的综合护理

一例糖尿病患者足部溃疡的综合护理一、疾病概述糖尿病足溃疡是糖尿病患者常见的严重并发症之一，是由于糖尿病引起的下肢神经病变、血管病变以及感染等多种因素共同作用导致足部皮肤、软组织甚至骨骼的破坏、缺损。糖尿病患者由于长期高血糖状态，全身微血管和神经受到损害，下肢血液循环和神经功能障碍更为明显。这种并发症不仅影响患者的生活质量，还可能导致截肢等严重后果，增加患者的死亡率和医疗成本。二、病因及发病机制（一）病因1.神经病变-糖尿病患者长期高血糖可引起神经纤维代谢紊乱，导致神经纤维变性而失去功能。周围神经病变使患者足部感觉减退或丧失，对疼痛、温度、压力等刺激不敏感。例如，患者可能感觉不到鞋子的挤压、异物的刺入或者烫伤等伤害，这些微小的损伤如果没有及时发现和处理，就容易发展成溃疡。2.血管病变-大血管病变可导致下肢动脉狭窄或闭塞，减少足部的血液供应。小血管病变主要是微血管病变，影响组织的营养物质交换和氧气供应。糖尿病患者的血管内皮细胞功能受损，血管壁增厚，管腔狭窄，血液黏稠度增加，容易形成血栓，使足部组织缺血缺氧，皮肤和软组织的抵抗力下降，一旦有微小破损就难以愈合。3.感染-高血糖环境为细菌、真菌等微生物提供了良好的生长繁殖条件。当足部有损伤时，细菌容易侵入并引发感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌等。感染可加重局部组织的炎症反应，进一步破坏组织，使溃疡扩大、加深。4.其他因素-不合适的鞋子、足部护理不当、过度的体力活动等也可能是诱发糖尿病足溃疡的因素。例如，穿太紧或太硬的鞋子会对足部造成局部压迫，长时间行走或站立会增加足部的压力，这些因素在糖尿病患者脆弱的足部组织基础上，容易引发溃疡。（二）发病机制1.神经血管协同作用机制-神经病变使足部的自主神经功能失调，导致足部汗腺分泌减少，皮肤干燥，容易皲裂，为细菌侵入提供了入口。同时，血管病变导致的缺血缺氧状态使神经病变进一步加重，形成恶性循环。例如，缺血缺氧使神经细胞的营养供应不足，加速神经纤维的变性坏死，而神经病变又会影响血管的调节功能，加重血管病变。2.炎症免疫反应机制-一旦足部发生感染，炎症细胞被激活，释放大量的炎症介质，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等。这些炎症介质一方面可以引起局部组织的红肿、热痛等炎症反应，另一方面会抑制成纤维细胞的活性，影响溃疡的愈合。同时，糖尿病患者的免疫功能存在一定缺陷，抗感染能力下降，难以有效清除入侵的病原体，使得感染容易扩散。三、临床表现1.局部表现-足部溃疡可发生在足底、足趾、足跟等部位。溃疡的形态多样，初期可能为小的水疱、擦伤或者裂口，随后可发展为深度不等的溃疡。溃疡边缘不规则，基底可伴有脓性分泌物、坏死组织或者肉芽组织。周围皮肤可能有红肿、发热，严重时可出现皮肤发黑、坏死，形成坏疽。2.疼痛-由于神经病变的存在，部分患者可能疼痛不明显，尤其是在溃疡早期。但随着溃疡的发展，当感染累及深部组织或者合并血管病变导致缺血时，患者可出现不同程度的疼痛，如刺痛、胀痛或者搏动性疼痛。3.全身症状-如果溃疡感染严重，可出现发热、寒战、乏力等全身症状。长期不愈的溃疡可导致患者体重下降、营养不良等情况。四、治疗要点1.控制血糖-严格控制血糖是治疗糖尿病足溃疡的基础。根据患者的具体情况，调整降糖方案，可以采用胰岛素强化治疗或者联合口服降糖药。将血糖控制在理想范围内，有助于改善神经和血管功能，促进溃疡愈合。例如，对于1型糖尿病患者，可能需要采用基础-餐时胰岛素皮下注射的方式；对于2型糖尿病患者，如果口服降糖药效果不佳，也需要及时加用胰岛素。2.局部伤口处理-（1）清创：清除溃疡表面的坏死组织、脓性分泌物等。清创方法包括外科手术清创、酶学清创、自溶性清创等。外科手术清创适用于溃疡较大、坏死组织较多的情况，可快速去除坏死组织，但需要严格掌握手术指征和时机。酶学清创是利用特定的酶分解坏死组织，自溶性清创则是依靠伤口自身的渗出液中的酶来分解坏死组织，这两种方法相对温和，但耗时较长。-（2）换药：根据溃疡的情况选择合适的敷料。对于有较多渗出液的溃疡，可选用吸水性强的敷料，如藻酸盐敷料；对于干性溃疡，可选用保湿性好的敷料，如凡士林纱布。同时，可在敷料中添加具有抗感染、促进愈合作用的药物，如银离子敷料等。-（3）负压伤口治疗：对于较深、较大的溃疡，负压伤口治疗是一种有效的方法。通过在伤口上覆盖特殊的敷料，并连接负压装置，可促进伤口的血液循环，加速坏死组织的清除，促进肉芽组织生长。3.改善下肢血液循环-（1）药物治疗：可使用血管扩张剂，如前列地尔等，改善下肢血管的血流灌注。同时，抗血小板聚集药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可预防血栓形成，降低血管阻塞的风险。-（2）介入治疗：对于下肢动脉狭窄或闭塞严重的患者，可考虑进行介入治疗，如血管内球囊扩张术、支架置入术等，以恢复下肢的血液供应。4.抗感染治疗-根据溃疡分泌物的细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。在细菌培养结果出来之前，可根据经验选用广谱抗生素。对于轻度感染，可口服抗生素；对于中重度感染，需要静脉输注抗生素。同时，要注意抗生素的使用疗程，避免滥用抗生素导致耐药菌产生。五、实验室检查结果1.血糖检查-血糖升高是糖尿病患者的主要特征。空腹血糖一般大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11.1mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）可反映患者近2-3个月的平均血糖水平，糖尿病足溃疡患者的HbA1c往往较高，一般大于7%。2.血液生化检查-血常规检查可发现白细胞计数升高，尤其是在感染时，中性粒细胞比例也会增加。血生化检查可了解患者的肝肾功能、电解质等情况。由于糖尿病患者可能存在肾脏微血管病变，部分患者可出现血肌酐、尿素氮升高，提示肾功能受损。3.下肢血管检查-（1）彩色多普勒超声：可观察下肢动脉的血流情况，如血管内径、血流速度、有无斑块等。糖尿病足溃疡患者常可发现下肢动脉内膜增厚、斑块形成，血流速度减慢等情况。-（2）血管造影：是诊断下肢血管病变的金标准。可准确显示血管狭窄或闭塞的部位、程度等，为介入治疗提供依据，但血管造影属于有创检查，有一定的风险。4.足部溃疡分泌物检查-对足部溃疡分泌物进行细菌培养和药敏试验，有助于明确感染的病原菌种类，并选择敏感的抗生素进行治疗。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，有时还可培养出真菌。六、护理诊断1.皮肤完整性受损-与糖尿病引起的神经病变、血管病变、感染以及局部压力等因素导致的足部溃疡有关。患者足部有可见的溃疡面，基底和边缘的组织状态不佳。2.疼痛-与溃疡创面、感染、缺血等有关。患者可能表现为不同程度的疼痛，影响其休息和活动。3.潜在并发症：感染扩散、截肢等-由于糖尿病患者的特殊身体状况，足部溃疡容易并发感染扩散，严重时可导致骨髓炎等深部组织感染。如果溃疡长期不愈，下肢缺血严重，可能面临截肢的风险。4.营养失调：低于机体需要量-与糖尿病患者的代谢紊乱以及足部溃疡导致的身体消耗增加有关。患者可能出现体重减轻、消瘦等情况，血清白蛋白等营养指标可能降低。5.知识缺乏-患者缺乏有关糖尿病足溃疡的病因、预防、治疗和自我护理等知识。七、护理措施1.病情观察-（1）观察足部溃疡的变化：每日检查溃疡的大小、深度、颜色、有无渗出液及渗出液的性质等。记录溃疡周围皮肤的状态，如红肿范围是否扩大、有无新的水疱或裂口等。-（2）监测生命体征：密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，特别是在感染期间，注意体温的变化，及时发现感染加重或全身炎症反应的迹象。-（3）血糖监测：按照医嘱定期监测患者的空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c，确保血糖控制在理想范围内。根据血糖结果及时调整降糖方案。2.足部护理-（1）保持足部清洁：每天用温水（水温37-40℃）清洗足部，避免使用过热的水烫伤皮肤。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间要保持干燥。-（2）避免局部受压：为患者选择合适的鞋子，鞋子要宽松、柔软、透气，鞋内无异物。避免长时间站立或行走，必要时可使用减压鞋垫或鞋具。对于卧床患者，要注意经常变换体位，防止足跟等部位受压。-（3）修剪趾甲：正确修剪趾甲，避免剪得过短或过深，防止损伤趾甲周围的皮肤。可将趾甲剪成平弧形，并用锉刀轻轻磨平边缘。3.伤口护理-（1）协助医生进行清创：在清创过程中，要确保患者的舒适和安全。如果采用外科手术清创，要做好术前术后的护理工作，如术前准备皮肤、术后观察伤口出血等情况。-（2）换药护理：严格按照无菌操作原则进行换药。根据医生的指示选择合适的敷料，并准确掌握换药的时间间隔。在换药过程中，注意观察伤口的愈合情况，如肉芽组织生长情况、有无新的坏死组织等。-（3）负压伤口治疗护理：如果患者采用负压伤口治疗，要确保负压装置的正常运行。定期检查负压值、敷料的密封性等，防止漏气。观察伤口引流液的量和性质，及时向医生报告异常情况。4.饮食护理-（1）控制总热量：根据患者的体重、年龄、性别、活动量等因素计算每日所需的总热量。合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，一般碳水化合物占50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。-（2）营养均衡：保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。增加富含维生素C、锌等营养素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，这些营养素有助于促进伤口愈合。5.心理护理-糖尿病足溃疡患者由于疾病的长期困扰、疼痛以及对截肢等严重后果的担忧，往往存在焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员要与患者建立良好的沟通关系，耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心，鼓励患者积极配合治疗和护理。6.健康教育-（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病足溃疡的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预防措施等知识。让患者了解糖尿病控制血糖的重要性，以及神经病变、血管病变与足部溃疡的关系。-（2）自我护理教育：教会患者如何进行足部自我检查，如每天检查足部有无水疱、裂口、红肿等异常情况。指导患者正确的足部护理方法，包括清洗、修剪趾甲、选择合适的鞋子等。告知患者如果发现足部有任何问题，应及时就医。八、案例分析（一）现病史患者，男性，55岁，患2型糖尿病10年。患者平时血糖控制不佳，未严格按照医嘱服药和进行饮食控制。近3个月来，患者自觉双下肢麻木、发凉，伴有间歇性跛行，行走一段距离（约500米）后，小腿肌肉疼痛，休息后可缓解。1个月前，患者在洗脚时发现右足底有一小水疱，由于感觉不明显，未予重视。随后水疱破溃，形成小溃疡，周围皮肤逐渐红肿。患者自行在家中使用创可贴粘贴，但溃疡未见好转，反而逐渐扩大，深度增加，基底有脓性分泌物，伴有恶臭。近1周来，患者右足疼痛加重，呈持续性刺痛，影响睡眠。同时，患者出现发热症状，体温最高达38.5℃，伴有乏力、食欲减退。患者既往有吸烟史20年，每天约20支。（二）诊断1.糖尿病足溃疡（右足）-根据患者糖尿病病史10年，血糖控制不佳，双下肢麻木、发凉、间歇性跛行等下肢神经和血管病变表现，右足底溃疡形成，溃疡周围红肿、有脓性分泌物，伴有发热、疼痛等症状，可明确诊断为糖尿病足溃疡（右足）。（三）治疗及护理1.治疗-（1）控制血糖：患者入院后，调整降糖方案，停用原来的口服降糖药，改用胰岛素皮下注射。采用门冬胰岛素三餐前皮下注射控制餐后血糖，甘精胰岛素睡前皮下注射控制空腹血糖。经过调整后，患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L左右。-（2）局部伤口处理：首先对右足溃疡进行外科手术清创，清除坏死组织和脓性分泌物。术后采用银离子敷料换药，每天1次。由于溃疡较深，同时进行负压伤口治疗，负压值设置为-125mmHg，持续吸引。-（3）改善下肢血液循环：给予前列地尔静脉滴注，每天1次，以扩张下肢血管，改善血流灌注。同时口服阿司匹林抗血小板聚集。-（4）抗感染治疗：对右足溃疡分泌物进行细菌培养和药敏试验，结果显示为金黄色葡萄球菌感染，对头孢曲松敏感。给予头孢曲松静脉输注，每天2次，治疗10天。2.护理-（1）病情观察：-每日检查右足溃疡情况，发现清创术后溃疡面积逐渐缩小，深度变浅，脓性分泌物减少。周围皮肤红肿范围也逐渐缩小。-密切监测患者的生命体征，患者体温在抗感染治疗3天后逐渐恢复正常，血压、心率、呼吸平稳。-按照医嘱定期监测患者的血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。-（2）足部护理：-每天用38℃温水清洗患者双足，擦干后在双足涂抹凡士林保持皮肤湿润。-为患者选择宽松、柔软的糖尿病专用鞋，鞋内放置减压鞋垫。指导患者避免长时间站立或行走，每2小时更换一次体位。