1例反式肩关节置换术患者的围手术期护理

1例反式肩关节置换术患者的围手术期护理一、疾病概述反式肩关节置换术是一种针对严重肩关节疾病的手术治疗方式。肩关节是一个复杂的球窝关节，由肱骨头、肩胛盂、关节囊、韧带和肌肉等多种结构组成，这些结构协同作用以保证肩关节的正常功能，包括稳定性和广泛的活动范围。在多种病理状况下，肩关节的正常结构和功能遭到破坏，如肩袖撕裂性关节病、类风湿关节炎累及肩关节、肱骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。这些疾病会导致关节软骨磨损、骨质破坏、肌肉萎缩等，进而引起肩关节疼痛、活动受限、力量减弱等问题，严重影响患者的生活质量。反式肩关节置换术通过改变肩关节的传统生物力学结构，将球头和关节窝的位置反转，在肩胛盂侧安装球头假体，肱骨头侧安装关节窝假体，借助三角肌的力量来改善肩关节的功能，尤其是在肩袖功能不全的情况下，为患者提供了一种有效的治疗手段。二、病因及发病机制（一）肩袖撕裂性关节病1.年龄相关退变-随着年龄的增长，肩袖组织会发生自然退变。肩袖的肌腱和肌肉纤维逐渐失去弹性，变得脆弱。这种退变过程是一个渐进性的，受到多种因素的影响。例如，日常活动中的微小损伤不断积累，细胞修复能力随着年龄下降，使得肩袖组织难以维持正常的结构和功能。2.过度使用-某些职业或运动需要频繁进行肩部的重复动作，如棒球投手、建筑工人等。过度的肩部上举、外展、旋转等动作会使肩袖肌腱承受过度的应力。长期如此，肩袖肌腱在肱骨头和肩胛盂之间不断摩擦、挤压，容易导致肌腱磨损、撕裂。一旦肩袖撕裂，会引起肩关节的不稳定，进一步加重关节的磨损和退变，最终可能发展为需要进行反式肩关节置换术的严重程度。（二）类风湿关节炎累及肩关节1.免疫异常-类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，患者的免疫系统错误地将自身关节组织识别为外来病原体并进行攻击。在肩关节，免疫细胞会浸润关节滑膜，引发滑膜炎症。滑膜是关节内的一层重要组织，正常情况下负责分泌滑液以润滑关节、提供营养。炎症状态下，滑膜会增生、肥厚，释放大量的炎性介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等。这些炎性介质会破坏关节软骨和骨组织，导致关节疼痛、肿胀和功能障碍。2.长期炎症后果-持续的滑膜炎症会逐渐侵蚀关节软骨和周围骨质。软骨的破坏会导致关节面不平整，增加关节活动时的摩擦力。同时，炎症还会影响关节周围的韧带、肌肉等软组织，导致它们松弛或挛缩，进一步破坏肩关节的稳定性和正常功能。随着病情的发展，肩关节的损伤不断加重，可能需要进行反式肩关节置换术。（三）肱骨头缺血性坏死1.血管因素-肱骨头的血液供应主要来源于旋肱前动脉和旋肱后动脉等。当这些血管受到损伤时，肱骨头的血运就会受到影响。例如，肱骨近端骨折可能会直接损伤血管，或者骨折后的血肿、骨痂形成等会压迫血管，导致血流受阻。此外，长期大量使用糖皮质激素、酗酒等不良因素会损害血管内皮细胞，影响血液循环，使肱骨头得不到足够的血液供应，骨细胞因缺血而死亡，即发生缺血性坏死。2.骨内压升高-在一些情况下，如骨髓腔内脂肪增多、骨小梁结构异常等，会导致骨内压升高。骨内压升高会进一步阻碍肱骨头的血液供应，加重缺血状态。缺血性坏死的肱骨头会逐渐塌陷，关节面不平整，引起肩关节疼痛和功能障碍，严重时需要进行反式肩关节置换术。（四）创伤性关节炎1.急性创伤后遗症-严重的肩部创伤，如肩关节脱位、肱骨近端骨折等，如果在初次治疗时没有得到准确的复位或妥善的固定，关节面会遗留不平整。例如，骨折块复位不佳，关节面存在台阶样改变，这会使关节软骨在活动时承受不均匀的压力。长期的异常压力会加速软骨磨损，同时也会对周围的骨质产生不良影响，导致骨质增生、关节囊挛缩等变化，最终发展为创伤性关节炎。2.慢性损伤积累-反复的肩部轻微创伤，虽然每次损伤可能并不严重，但长期积累下来也会对肩关节造成损害。这些慢性损伤可能包括多次的肩部扭伤、拉伤等，它们会逐渐破坏关节软骨、韧带和肌肉等结构的完整性，引起关节疼痛、活动受限等症状，在一定条件下发展为创伤性关节炎，可能需要反式肩关节置换术来改善关节功能。三、临床表现1.肩关节疼痛-这是最主要的症状，疼痛的性质多样，可为钝痛、刺痛或隐痛。疼痛通常在活动时加剧，尤其是在进行外展、上举、旋转等动作时，如穿衣、梳头、伸手取物等日常活动会受到明显影响。随着病情的发展，疼痛可能会在休息时也持续存在，甚至夜间疼痛加重，影响患者的睡眠质量。例如，有些患者会因为夜间肩部疼痛而频繁醒来，严重影响休息，进而影响第二天的精神状态和生活。2.肩关节活动受限-患者的肩关节活动范围明显减小。外展活动可能受限最为明显，正常情况下肩关节外展可达180度，但患病后可能只能外展到90度甚至更低。上举、后伸、内旋和外旋等动作也会受到不同程度的限制。这种活动受限严重影响患者的日常生活自理能力，如洗脸、刷牙、系扣子等简单动作都变得困难。3.肌肉萎缩-由于肩关节长期疼痛和活动受限，肩部周围的肌肉会出现废用性萎缩。其中，三角肌和冈上肌的萎缩较为常见。肌肉萎缩不仅会导致肩部外观改变，肩部看起来变小、变平，而且会进一步削弱肩关节的力量，使患者在进行肩部活动时更加困难。例如，患者可能会感觉手臂抬起时更加费力，拿东西时也没有足够的力量。四、治疗要点1.手术治疗-反式肩关节置换术-（1）术前规划-在决定进行反式肩关节置换术之前，需要进行全面的术前评估。包括详细的病史采集，了解患者的症状持续时间、疼痛程度、功能受限情况以及既往的治疗史等。同时，要进行体格检查，重点评估肩关节的活动范围、肌肉力量、稳定性等。影像学检查至关重要，如X-线可以初步观察肩关节的整体结构，包括肱骨头和肩胛盂的形态、关节间隙的宽窄等；CT扫描能够更精确地显示骨质结构，有助于确定假体的尺寸和植入位置；MRI对于评估肩袖等软组织的状况非常有价值。此外，还需要评估患者的全身健康状况，包括心肺功能、肝肾功能等，以确保患者能够耐受手术。-（2）手术操作-手术过程中，首先要进行合适的切口选择，以充分暴露肩关节。然后，小心地去除受损的肱骨头和肩胛盂关节面，注意保护周围的神经、血管和肌肉组织。在安装假体时，要严格按照反式肩关节置换的原则，准确地将球头假体安装在肩胛盂侧，关节窝假体安装在肱骨头侧。假体的安装位置必须精确，以保证术后肩关节的生物力学功能正常。例如，球头假体的中心位置、关节窝假体的倾斜角度等都需要严格控制。手术过程中还需要注意止血，减少术后出血和血肿形成的风险。-（3）术后康复-术后康复是手术成功的关键环节。早期康复的重点是控制疼痛和肿胀，可采用冷敷、使用止痛药物等方法。在伤口愈合良好的情况下，一般术后1-2天开始进行简单的肩部被动活动，如在康复治疗师或护士的帮助下进行小幅度的屈伸、外展等活动，活动范围逐渐增加。术后2-3周开始尝试进行主动活动训练，如主动抬臂、旋转等动作。随着康复的进展，逐渐增加康复训练的强度和难度，但要注意避免过度活动导致假体脱位等并发症。整个康复过程需要持续数月甚至更长时间，患者需要有足够的耐心和毅力。2.非手术治疗-（1）药物治疗-在疾病早期或者对于不适合手术的患者，可以采用药物治疗。对于疼痛症状，常用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、塞来昔布等，这些药物可以减轻关节炎症，缓解疼痛。对于类风湿关节炎患者，还需要使用抗风湿药物，如甲氨蝶呤、来氟米特等，以控制自身免疫反应，延缓关节破坏的进程。此外，对于存在骨质疏松的患者，可以适当补充钙剂和维生素D等。-（2）物理治疗-物理治疗是一种辅助治疗手段。热敷可以促进肩部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。超短波、红外线等理疗方法能够改善关节周围的血液循环，减轻炎症反应。康复训练师指导下的功能锻炼也非常重要，如肩部的轻柔伸展运动、肌肉力量训练等，可以增强肩部肌肉力量，在一定程度上改善肩关节的功能。例如，患者可以进行一些简单的肩部肌肉等长收缩训练，即肌肉收缩但关节不产生活动，这种训练可以在不加重关节负担的情况下增强肌肉力量。五、实验室检查结果1.血液检查-（1）炎症指标-如果是类风湿关节炎等炎性疾病导致的肩关节病变，炎症指标会升高。血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）是常用的炎症指标。在类风湿关节炎活动期，血沉可明显增快，有时可超过100mm/h；C-反应蛋白也会显著升高，其数值可反映炎症的活动程度。这些指标的升高有助于医生判断疾病的活动性，为治疗方案的选择和调整提供依据。-（2）凝血功能检查-手术前需要进行凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。正常的凝血功能对于手术的安全性至关重要。如果患者存在凝血功能异常，如PT或APTT延长，可能会导致手术中出血过多，需要在术前进行调整。例如，对于服用抗凝药物的患者，可能需要在术前适当停药或调整药物剂量，以确保凝血功能在正常范围内。-（3）生化指标-检查肝肾功能指标，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等。了解患者的肝肾功能状况有助于评估患者对手术和术后药物治疗的耐受能力。如果患者的肝肾功能不全，在使用药物时需要调整剂量，以避免药物对肝肾功能的进一步损害。例如，某些止痛药物或抗风湿药物在肝肾功能不全患者中的使用需要谨慎，可能需要减少剂量或选择其他替代药物。2.影像学检查-（1）X-线检查-X-线是肩关节疾病最基本的影像学检查方法。在反式肩关节置换术患者中，X-线可以显示肩关节的整体结构，包括肱骨头和肩胛盂的形态、关节间隙的宽窄、是否存在骨质增生或破坏等。对于肩袖撕裂性关节病，X-线可能显示肱骨头向上移位，关节间隙变窄；对于创伤性关节炎，可看到关节面不平整、骨质增生等表现。X-线检查为初步诊断和评估病情提供了重要信息。-（2）CT检查-CT检查能够提供更详细的骨质结构信息。它可以清晰地显示肱骨头和肩胛盂的骨质破坏程度、骨折块的大小和位置等。在反式肩关节置换术的术前评估中，CT检查对于准确测量肱骨头和肩胛盂的尺寸非常重要，有助于选择合适的假体。例如，通过CT扫描可以精确地确定肱骨头的直径、肩胛盂的深度等参数，从而为手术中假体的选择和植入提供准确依据。-（3）MRI检查-MRI对软组织的显示具有独特的优势。在肩关节疾病中，MRI可以清晰地显示肩袖组织的完整性。对于肩袖撕裂性关节病患者，MRI能够准确判断肩袖撕裂的程度、范围以及撕裂的位置，是诊断肩袖撕裂的金标准。此外，MRI还可以显示关节内的滑膜增生、软骨损伤等情况，为手术决策提供更多的信息。六、护理诊断1.疼痛-与肩关节疾病本身、手术创伤有关。患者在术前由于肩关节的病变，如肩袖撕裂、关节炎等，会经历不同程度的疼痛。术后，手术切口以及假体植入后的组织反应等也会导致疼痛。疼痛会影响患者的睡眠、饮食和康复训练的积极性。例如，疼痛严重的患者可能因为害怕疼痛加剧而不敢进行康复训练，从而影响肩关节功能的恢复。2.躯体活动障碍-由于肩关节疼痛和功能受限，患者在术前就存在躯体活动障碍，无法正常进行肩部的活动。术后，由于手术的创伤以及康复过程的阶段性限制，患者的肩部活动会进一步受到约束。这会影响患者的日常生活自理能力，如穿衣、洗脸、梳头、系扣子等活动都难以独立完成。3.焦虑-与对手术的担忧、对术后康复效果的不确定有关。患者对反式肩关节置换术这种相对复杂的手术过程缺乏了解，担心手术的安全性、成功率以及术后是否能恢复肩关节的正常功能。此外，患者可能对手术费用、住院时间等也存在担忧。焦虑情绪可能会影响患者的睡眠、食欲，进而对身体的康复产生不利影响。4.潜在并发症：感染-与手术切口、假体植入有关。手术切口为细菌进入人体提供了途径，假体作为异物植入体内，容易成为细菌滋生的场所。如果术后护理不当，如切口换药不及时、患者自身免疫力低下等情况，就容易发生感染。感染一旦发生，会严重影响手术效果，可能导致假体松动、需要再次手术等严重后果。5.潜在并发症：假体脱位-与术后早期肩关节活动不当有关。在反式肩关节置换术后，肩关节的稳定性需要一定时间来恢复。如果患者在术后早期进行过度的肩部活动，如过度外展、旋转等动作，可能会导致假体脱位。假体脱位会引起肩部疼痛加剧、活动受限等症状，需要及时处理。七、护理措施1.术前护理-（1）心理护理-主动与患者沟通，了解患者的心理状态。向患者详细介绍反式肩关节置换术的手术过程、安全性、成功率以及术后康复等相关知识。可以通过播放手术视频、展示成功病例的图片等方式，让患者对手术有更直观的了解，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达自己的担忧和疑问，并给予耐心的解答。例如，有些患者可能担心手术会留下很大的疤痕，护士可以向患者解释现在的手术技术可以尽量减小疤痕的大小。-（2）术前准备-协助患者完成各项术前检查，如血液检查、影像学检查等，确保检查结果准确无误并及时反馈给医生。指导患者进行术前皮肤准备，一般在术前1-2天对肩部及周围皮肤进行清洁，必要时剃除毛发。同时，根据医嘱对患者进行肠道准备，如术前禁食8-12小时、禁水4-6小时，以防止术中呕吐、误吸等情况的发生。-（3）功能锻炼指导-指导患者进行术前肩部的功能锻炼，如肩部的小范围活动、肌肉的等长收缩训练等。这些锻炼可以在一定程度上减轻肩部肌肉的萎缩，同时也有助于术后康复训练的顺利开展。例如，指导患者进行三角肌的等长收缩训练，即患者用力收缩三角肌，但不引起肩关节的活动，每次收缩保持5-10秒，重复10-15次，每天进行3-4组。还可以指导患者进行简单的肩部摆动练习，以保持肩关节的灵活性。2.术后护理-（1）生命体征监测-术后返回病房，要密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、