妇产科生命体征的评估及护理（基础护理课件）

呼吸异常患者的护理目录异常呼吸的评估

一

二异常呼吸的评估异常呼吸的护理李某，男，40岁，交通事故致复合创伤后1小时入院。查：患者呼吸由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅慢，继之暂停30秒后再度出现上述状况的呼吸。该患者的呼吸正常吗？属于何种呼吸？案例导入呼吸异常患者的护理呼吸困难形态异常深度异常频率异常060102050304异常呼吸异常呼吸的评估分类

呼吸频率异常异常呼吸的评估（2）呼吸过缓：指成人呼吸频率低于10次/分。多见于颅内压增高、麻醉药或镇静剂过量病人。（1）呼吸过速：指成人呼吸频率超过24次/分，也称气促。多见于高热、疼痛、甲亢等病人。一般体温每升高1℃，呼吸频率约增加3～4次/分钟。

呼吸深度异常异常呼吸的评估（2）换气不足：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病病人。（1）换气过度：是一种深长而规则的呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒病人。

呼吸节律异常异常呼吸的评估（2）间断呼吸：又称毕奥氏呼吸呼吸，特点：呼吸和呼吸暂停现象交替。其产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始，呼吸周期约30秒至2分钟。见于多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒的病人

呼吸声音异常异常呼吸的评估（2）鼾声呼吸：为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致。多见于昏迷、脑溢血病人。（1）蝉鸣样呼吸：吸气时发出一种极高的似蝉鸣样音响，产生机制为由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物病人。

呼吸形态异常异常呼吸的评估（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。主要是气体交换不足，缺氧所致。临床上可分为：吸气性呼吸困难吸气显著困难，吸气时间延长，有明显三凹征。如气管阻塞、气道异物、喉头水肿等病人呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长。如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等病人混合型呼吸困难吸气、呼气均费力。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液等病人异常呼吸的评估

呼吸困难异常呼吸的护理心理护理消除紧张焦虑恐惧执行依赖性护理措施

氧气吸入或药物治疗调整体位半坐卧位或端坐卧位健康教育养成良好生活习惯，戒烟保持呼吸道通畅指导咳嗽，协助排痰休息调室温，保持安静，必要时嘱卧床休息。21小结

异常呼吸的评估异常呼吸的护理

呼吸异常患者的护理李某，男，40岁，交通事故致复合创伤后1小时入院。查：患者呼吸由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅慢，继之暂停30秒后再度出现上述状况的呼吸。该患者的呼吸正常吗？属于何种呼吸？解答案例呼吸异常患者的护理潮式呼吸达标测试呼吸异常患者的护理1.病人，女性，78岁，病情危重处于濒死期。病人呼吸不规则，呼吸与呼吸暂停交替出现。判断该病人的呼吸为A.潮式呼吸B.叹息样呼吸C.吸气性呼吸困难D.呼气性呼吸困难E.间断呼吸达标测试呼吸异常患者的护理2.患儿女，6岁。诊断“喉头异物”入院。查体：面色青紫，呼吸费力，伴明显的三凹征。其呼吸类型属于A．深度呼吸B．潮式呼吸C．吸气性呼吸困难D．呼气性呼吸困难E．混合型呼吸困难脉搏的评估王某，男，62岁，因心房纤颤住院治疗，心率114次/min，心音强弱不等，心律不规则，脉搏细弱，且极不规则，此时护士应如何准确观察脉搏与心率？

案例导入正常脉搏及生理变化一脉搏测量的方法二脉搏测量的注意事项三第四节目录Contents正常脉率为60～100次/分，一般脉率与心率一致，当脉率微弱难以测量时，应测心率。正常脉搏年龄性别体型活动、情绪饮食、药物年龄↑脉率↓到老年轻度↑

女性脉率比男性稍快稍慢：身材细高者稍快：矮壮者增快：运动、兴奋、愤怒；减慢：休息、睡眠增快：进食、浓茶或咖啡；减慢：禁食、使用镇静剂等生理变化脉搏测量的部位脉搏测量的方法颞动脉颈动脉股动脉腘动脉桡动脉肱动脉胫骨后动脉足背动脉年龄、病情；有无影响测量脉搏的因素，如活动、情绪、进餐等整洁、安静，光线充足着装整洁、洗手、熟悉测量方法表、记录本、笔；必要时备听诊器脉搏测量的方法评估患者环境用物护士123压力适当4一般情况：测量30秒×2；危重患者或脉搏异常者应测1分钟；触摸不清听诊器测量心率1分钟核对解释体位舒适食指、中指、无名指触脉测量时间脉搏测量的方法567如：80次/分絀脉：心率/脉率/分如：100/78次/分8

绘制至三测单脉搏短绌测量记录整理绘制脉搏测量的方法两人测1分钟听心率者发口令

取舒适体位整理床单位洗手1.诊脉前应使病人安静，如有剧烈活动，应休息20分钟后再测。2.为偏瘫病人测脉博时，应选择健侧肢体。3.不可用拇指诊脉，因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆4.触摸不清听心率1分钟注意事项脉搏测量的注意事项小结

正常脉搏及生理变化脉搏测量的方法脉搏测量的注意事项解答案例一人测心率，一人测脉率，同时测量，听心率者喊口令，测1分钟达标测试1.特级护理适用于（）A．肝移植患者B．肾衰竭患者C．昏迷患者D．择期手术者E．年老体弱者1.脉搏短绌常见于下列哪种病人（）A．发热B.房室传导阻滞C.洋地黄中毒D.心房纤颤E.甲亢2.测量脉搏的方法，错误的是（）A.用食指中指无名指诊脉B.病人剧烈活动后休息30min后再测 C.异常脉搏需测1minD.脉搏短绌者先测心率，后测脉率E.偏瘫病人选择健侧肢体测脉脉搏异常患者的护理异常脉搏的评估

一异常脉搏的护理第二节

二目录Contents患者，男性，55岁，自感心慌、头晕就医。护士听诊患者心率为86次/min，脉搏为70次/min，且心律不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。入院诊断为心房纤颤，对该患者应如何做好护理？案例导入

频率异常（2）心动过缓：又称缓脉，指成人安静状态下脉率少于60次/分。常见于颅内压增高、甲状腺功能低下、房室传导阻滞等病人。（1）心动过速：又称速脉，指成人安静状态下脉率超过100次/分。常见于发热、甲状腺功能亢进、血容量不足、心力衰竭等病人。

节律异常（2）脉搏短绌：指单位时间内脉率少于心率。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（1）间歇脉：指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前且较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。有二联律和三联律。常见于各种器质性心脏病，有时也可见于情绪激动或恐惧引起的暂时征象。强弱异常洪脉丝脉水冲脉交替脉奇脉强大有力甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全细弱无力大出血、休克、主动脉瓣狭窄骤起骤降、急促有力甲亢、主动脉瓣关闭不全节律正常强弱交替出现高血压性心脏病、冠心病吸气时脉搏明显减弱或消失心包积液、缩窄性心包炎

动脉壁异常早期：变硬、呈条索状严重者动脉迂曲有结节12345心理护理休息观察给氧健康教育小结

异常脉搏的评估异常脉搏的护理

达标测试脉搏异常患者的护理1.脉搏短绌常见于下列哪种病人（）A．发热B.房室传导阻滞C.洋地黄中毒D.心房纤颤E.甲亢2.节律异常的脉搏是A.间歇脉B.洪脉C.丝脉D.交替脉E.奇脉体温的评估体温是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，也称体核温度，比体壳温度或皮肤温度高且相对稳定。保持恒定的体温，是确保机体新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。恒温动物包括人类，有完善的体温调节机制，在外界环境温度改变时，通过调节产热和散热过程，维持体温相对稳定。体温概述体温的评估李某，女，38岁，因昨晚洗澡后受凉，自觉头痛、发热、全身乏力来医院就诊，病人面色潮红、呼吸急促，作为分诊台的护士，目前应该主要为李某进行哪方面的护理？如何做？案例导入1体温的产生与调节2正常体温3

体温的生理变化4

测量体温的方法体温的评估体温的产生1.体热的产生糖、脂肪蛋白质

如：冰袋、冰帽、温水湿敷

辐射如：降低病房温度

对流如：开窗通风传导蒸发如：乙醇拭浴化学方式产热（肝脏和骨骼肌）物理方式散热（主要是皮肤，其次呼吸、排尿、排便）体温的评估产热与散热

散热体温的调节体温调节中枢位于下丘脑。体温的评估体温的调节体温的评估正常体温部位平均值正常范围直肠37.5℃36.5℃~37.7℃口腔37.0℃36.3℃~37.2℃腋下36.5℃36.0℃~37.0℃影响因素年龄性别

昼夜

饮食活动环境

药物

体温的评估体温的生理变化体温的评估测量体温的方法放于舌下热窝处，勿咬体温计，测量3min测量口温体温的评估测量体温的方法健肢擦汗屈臂过胸夹紧10min测量腋温体温的评估测量体温的方法暴露臀部润滑肛表插入肛门3cm~4cm并固定3min适用于婴幼儿、昏迷、精神异常者测量肛温体温的评估

测量体温的方法检视体温/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

清点体温计数量检查是否完好1婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸及不合作患者；刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测量2直肠、肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死患者坐浴或灌肠者应间隔30分钟后测量3体温的评估测量体温的注意事项清点检查不宜测口温不宜测肛温/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

腋下有创伤、炎症，肩关节受伤或极度消瘦不能夹紧体温计者4查明原因床旁监测必要时对照复查5清除玻璃碎渣口服牛奶或蛋清液服用膳食纤维6测量体温的注意事项体温的评估不宜测腋温不宜测腋温咬破体温计小结

体温的产生与调节正常体温及生理变化测量体温的方法与注意事项体温的评估患者受凉后导致发热，首先应评估其一般情况，了解发热的原因、发热的程度及患者的自觉症状等，选择合适的部位（如腋下）为患者测量体温。分诊台护士的主要任务是为患者测量生命体征，并做好心理护理，指导就诊。解答案例体温的评估达标测试体温的评估1.患儿，男，5岁。测口温时不慎将体温计咬碎，护士应立即（）A.让病人口服牛奶B.催吐C.让病人服缓泻剂D.清除病人口腔内玻璃碎屑E.为病人洗胃2.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：（）A．口腔中部B．舌下热窝C．舌上1/3处D．舌上2/3处E．舌下2/3处体温过高患者的护理目录定义和分级

一

二发热过程及症状

三常见热型

四护理措施林某，女，42岁，因淋雨3小时后出现头晕发热于15:00入院就诊。测T39.3℃，P100次/min，R22次/min，BP125/80mmHg，面色潮红，口唇干裂。医嘱留院观察。请问林某入院时的发热程度？如何护理患者？案例导入体温过高患者的护理体温过高又称发热，是指由于各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超过正常范围。定义分级发热的程度温度值（℃）常见疾病低热37.3～38.0活动性肺结核、风湿热中度热38.1～39.0急性感染高热39.1～41.0急性感染超高热＞41.0中暑体温上升期高热持续期体温下降期发热过程及症状产热大于散热，体温升高。皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战等。有骤升和渐升两种。产热和散热在较高水平上趋于平衡；皮肤潮红、灼热；呼吸深而快；脉率增快；口唇干燥、尿量减少等。散热大于产热，体温恢复至正常。应注意虚脱或休克现象，有骤降和渐降两种稽留热体温持续在39～40℃左右达数日或数周，波动范围小，24小时内波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等患者常见的热型稽留热体温高低不一，波动范围大，24小时波动范围超过1℃，但最低温度仍在正常以上。常见于化脓性感染、败血症等患者常见的热型驰张热间歇热不规则热高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天或数天。常见于疟疾患者常见的热型间歇热间歇热

体温在24小时内波动范围不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等患者。常见的热型不规则热020103050604加强监测测T4次/天，高热病人测1次/4h，体温正常3天后，改为1～2次/日，观察生命体征变化；注意伴随症状健康教育教监测体温及物理降温的方法，饮食指导安全护理降温、心理护理物理降温或药物降温关心患者，给予心理安慰

饮食调养富含热量、蛋白质、维生素的易消化的流质或半流质饮食；多饮水护理常见的热型小结

定义和分级临床过程及症状常见热型护理措施体温过高患者的护理达标测试1.病人，男，36岁，因肺炎收入院，持续发热2日，每日口腔温度波动范围在39.3-40.0℃，并伴有脉搏、呼吸明显增快，该病人的热型属于（）A．间歇热B.张弛热C.波浪热D.稽留热E.不规则热2.病人，男性，18岁，3小时前受凉后出现高热，体温达40.5℃，面色潮红，皮肤灼热，无汗，呼吸、脉搏增快。该病人的临床表现属于发热过程中的哪一期（）A．低热上升期B.高热上升期 C.高热持续期D.重度热上升期 E.过高热持续期体温过高患者的护理血压的评估目录正常血压1血压的生理变化2血压的测量方法3血压测量的注意事项4有10年高血压病史的李奶奶买了一个水银血压计，今天和老伴一起到门诊请你教她如何在家中测量血压，并评估血压值是否正常，你该怎样当好李奶奶的老师？案例导入血压的评估

◆血压：是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的变化◆收缩压：当心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值◆舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值◆脉压差：收缩压与舒张压之差血压的评估概念血压的形成以肱动脉的血压为标准，正常成人安静状态下收缩压为90～139mmHg舒张压为60～89mmHg脉压差为30～40mmHg血压的评估正常血压血压的生理因素234561环境体型体位部位年龄性别昼夜和睡眠“双峰双谷”血压的评估血压计的种类认识血压计水银血压计（分立式和台式两种）表式血压计电子血压计（1）台式血压计（2）立式血压计

（3）电子血压计（4）表式血压计血压的评估测量前30分钟无剧烈运动、情绪激动等安静整洁、光线充足血压计、听诊器、记录本、笔并检查着装整洁、洗手、戴口罩、掌握要领患者环境工作人员用物评估血压的测量方法血压的测量方法检查检查血压计性能四定选择休息定时间定部位定体位定血压计选择健肢安静休息30分钟再测量血压测量的注意事项重测血压听不清或异常时应降至0点再重测排除引起血压误差的原因袖带太窄（偏高）太宽（偏低）袖带太松（偏高）太紧（偏低）血压测量的注意事项小结

正常血压血压的生理变化血压的测量方法血压测量的注意事项血压的评估达标测试血压的评估1.护士为病人测量血压，其操作不正确的是:（）A.测量前嘱咐病人休息20~30分钟B.血压计零点、肱动脉平第3肋间C.袖带平整缠于病人上臂D.袖带下缘距肘窝2~3㎝E.以每秒4mmHg速度放气达标测试血压的评估2.病人，男性，65岁。以“原发性高血压”入院。病人右侧肢体偏瘫，测量血压操作正确的是（）

A．固定专人测量B．测量左上肢血压C．袖带下缘平肘窝D．听诊器胸件置于袖带内E．充气至水银刻度达150mmHg血压异常患者的护理异常血压的评估

一异常血压的护理

二目录Contents第五章王某，男，57岁，公务员，3年来一直服用降血压药，检查心脏无器质性改变，近一周来自觉头晕、心悸、注意力不集中、疲乏无力来医院就诊，候诊室护士该给予患者哪些护理？案例导入低血压

高血压脉压异常成人收缩压≥140mmHg

和/或舒张≥90mmHg

<90／60mmHg见于休克、大失血、急性心力衰竭脉压增大：>40mmHg

甲亢、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化脉压减小：<30mmHg

心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等中国高血压分类标准（2010版）分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压≥140