电力建设工程监理基本表式

DL/T5434-2009

A类表（承包单位用表）

A.1工程开工报审表

A.2工程复工申请表

A.3施工组织设计报审表（项目治理实施规划）

A.4方案报审表

A.5分包单位资格报审表

A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

A.7人员资质报审表（主要治理人员/特别工种/特种作业人员）

A.8工程控制网测量/线路复测报审表

A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

A.11质量验收及评定项目划分报审表

A.11-1强制性条文项目划分报审表

A.12工程材料/构配件/设备报审表

A.13主要设备开箱申请表

A.14验收申请表

A.15中间交付验收交接表

A.16计划/调整计划报审表

A.17费用索赔申请表

A.18监理工程师通知回复单

A.19工程款支付申请表

A.20工期变更报审表

A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

A.22设备/材料缺陷处理报验表

A.23工程竣工报验单

A.24单位工程（合同项目）竣工预验收申请单

A.25单位工程（合同项目）竣工正式验收申请单

A.26单位工程竣工验收报告

A.27工程质量竣工核定证书

A.28工程联系单

A.29安全文明施工专项检查纪要回复单（附件：安全施工问题整改反馈单）

A.30混凝土浇筑令

B类表（监理单位用表）

B.1监理工作联系单

B.2监理工程师通知单

B.3工程暂停令

B.4设计文件图纸评审意见及回复单

B.5旁站监理记录表

B.6处罚通知单

C类表（设计单位用表）

C.1图纸交付计划报审表

C.2设计文件报检表

C.3设计变更通知单报检表

D类表（通用表）

D.1工程联系单

D.2工程变更申请单

附件（电力建设工程土建检验/试验托付单统一表式）

电土托付表001水泥检验/试验托付单

电土托付表002砂子检验/试验托付单

电土托付表003碎（卵）石检验/试验托付单

电土托付表004外加剂检验/试验托付单

电土托付表005粉煤灰质量检验/试验托付单

电土托付表006、007钢筋（材）检验/试验托付单

电土托付表008焊接及机械连接接头检验/试验托付单

电土托付表009——砖检验/试验托付单

电土托付表010砂浆抗压强度检验/试验托付单

电土托付表011混凝土抗压强度检验/试验托付单

电土托付表012混凝土抗冻试验托付单

电土托付表013混凝土抗渗试验托付单

电土托付表014回填土（砂）试验托付单

电土托付表015混凝土配合比申请单

工程开工报审表

表号：LXHG-A1

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方承担的陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装工程,已完

成了开工前的各项准备工作，特申请于2012年9月29日开工,请审查。

□施工组织设计（项目治理实施规划）已审批；

□各项施工治理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

□技术交底已进行；

□质量验收及评定项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量治理体系、安全环境治理体系满足要求；

□特别工种/特别作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

□承包单位资格审查文件已报检；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

上道工序已完工并验收合格。（附件：以上条件资料）

承包单位（章）：

项目经理：_____________

0期：_____________

总承包单位审查意见：

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

专业工程师：_____________

日期：—

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：_______________

总监理工程师：_______________

0期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：______________

0期：______________

本表一式工份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位2份。

工程复工申请表

表号:LXHG-A2

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部排除，

具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。

附：整改自查报告

承包单位（章）：

项目经理：_______________

B期：_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：________________

总监理工程师：________________

0期：________________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

专业工程师：_______________项目代表：_______________

安全工程师：_______________日期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

施工组织设计报审表

（项目治理实施规划报审表）

表号：LXHG-A3

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方已根据承包合同的有关规定完成了陕西延长石油隆星化工有限公司60万口0年兰炭

尾气发电装置安装工程施工组织设计（项目治理实施规划）的编制，并经我单位技术

负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：________________

总承包单位审查意见：

总承包单位（章）：

项目经理：__________________

专业工程师：__________________

0期：

专业监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：______________

专业监理工程师：__________________

0期：__________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

日期：________________

本表一式人份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份

表A.4方案报审表

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号:on

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目工程施工方案/安全方案/

调试方案/特别施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环

境保护方案，请审查。

附件：压力容器安装作业指导书：

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：________________

专业监理机构审查意见:

专业监理工程师：

日期：——

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

0期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

日期：________________

本表一式a份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特别施

工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验收结果。

表号：A5承包单位资格报审表

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号:LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我公司承担中陕西延长石油隆星化工有限公司60万口■年兰炭尾气发电装置安装工程,现上报

我单位资质，请予以审批。

附：1、承包单位资质材料。

承包单位（章）：

项目经理_______________

0期_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师：_______________

日期：一

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：_______________

日期：一

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构。

无损检测单位资质报审表

表号:LXHG-A6

工程名称：陕西延长石油隆星化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

经我方审查，涕阳天目检测有限公司单位可提供工程需要的无损检测，

请予审批。

附件：

检测单位资质证明文件。

（营业执照、中华人民共和国组织机构代码证、税务登记证、中华人民共和国

特种设备检测检验机构核准证、辐射安全许可证、中华人民共和国特种设备检测

检验人员证等）

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

0期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

专业工程师：项目代表：

0期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

人员资质报审表

（主要治理人员/特别工种/特种作业人员）

表号：LXHG-A7

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上本项目部主要治理人员/特别工种/特种作业人员名单及其资格证件,请查

验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：_______________

0期：_______________

姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位

牛振坤项目经理高级建造师0150236淮南市技术质量监督局

任利明项目经理一级建造师0418123全国人流动中心

史如才安全员安全员410050江苏省建筑工程治理局

巩福兴起重工起重机械作业02134淮南市技术质量监督局

卢宗全库二焊接02714淮南市技术质量监督局

王毛毛焊工焊接00544淮南市技艺质量监督局

史建波焊工焊接201415常州市技术质量监督局

陈法进电工电气作业淮南市技术质量监督局

刘红义焊工焊接淮南市技术质量监督局

张明召焊工焊接淮南市技术质量监督局

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

本表一式上份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

工程控制网测量/线路复测报审表

表号:LXHG-A8

工程名称：陕西延长石油隆星化工有限公司60万口步年兰炭尾气发电装置编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上工程控制网测量记录/线路复测测量记录，请

查验。

附件：工程控制网测量计量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：______________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

0期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表号：LXHG-A9

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查

验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件

承包单位（章）：

项目经理：______________

0期：______________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：____________

0期：____________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表号:LXHG-A10

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致:南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进

行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：测量、计量器具检验证明材料

承包单位（章）：

项目经理：________________

0期：________________

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

条形水平仪20111000181167常州市计量测试研究所2011.7.22-2012721

框式水平仪050194L16-20110726漂阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3

合象水平仪030004L05-20111001漂阳市计量检定测试所2011.5.14-2012513

水准仪9105020111000181166常州市计量测试研究所2011.7.22-2012721

深度游标卡尺211207L01-20110536漂阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3

塞尺L14-20110409源阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3

外径千分尺E04992L02-20110373滦阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3

外径千分尺W106L02-20110375涕阳市计量检定测试所2011.6.4-2012.6.3

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）

专业监理工程师：_________

日期：_________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表号：All质量验收及评定项目划分报审表

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：002

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程安装工程施工质量验收及评定项

目划分表，请审查。

附件：锅炉专业安装工程质量验收及评定项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：________________

0期：________________

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：__________________

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：________________

日期：________________

填报说明；本表一式二_份，由承包单位填报，项目监理机构、承包单位各一份。

强制性条文项目划分报审表

表号:LXHG-A11

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上工程强制性条文项目划分表，请审查。

附件：工程强制性条文项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

专业工程师：项目代表：

0期：______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司国丰新能源项目监理部

我方于2015年3月坦日进场的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件），

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

管道、风烟道、钢结构安装.

请审核。

附件：1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：

项目监理机构审查意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/

不准许进场，同意/不同意使用于拟定工程。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

0期：_____________

填写说明：

本表一式上份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

主要设备开箱检查申请表

表号：LXHG-A13

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

工程名称合同编号

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现计划于年月日在地点对设备进行

开箱检查验收，请予以安排。

附件：拟开箱设备清单。

承包单位（章）：

负责人:________________

0期：_______________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师:

0期:______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：018

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方已完成2#锅炉本体安装工程,（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）经

三级自检合格，具备锅炉金属部件安装验收条件,现报上该工程验收申请表，请

予以审查验收。

附件：自检报告

承包单位（章）：

项目经理______________

0期______________

项目监理机构审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：_________________

0期：___________________

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

中间交付验收交接表

表号：LXHG-A15

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方负责施工的工程现已具备交付

条件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：______________

接收单位查验意见：

接收单位（章）：

项目经理：____________

0期：____________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

计划/调整计划报审表

表号：LXHG-A16

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

现报上_________________________一工程_____计划/调整计划，请审查。

附件：____________计划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：_______________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：_____________

0期：_____________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

费用索赔申请表

表号：LXHG-A17

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

根据承包合同条款条的规定，由于的

原因，我方要求索赔金额（大写）,请审批。

附件：1、索赔的详细理由及经过说明

2、索赔金额运算书

3、证明材料

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

专业工程师：______________项目代表：_____________

安全工程师：______________B期：_____________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

监理工程师通知回复单

表号：LXHG-A18

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方接到编号为B1-L6的监理工程师通知后,已按要求完成了通知单上的内容

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：煤气管道的对接焊缝已根据燃气兰炭尾气管道施工说明进行整改，达到

技术要求，特别对焊缝破口又重新打磨到要求，并保证焊缝的美观。

承包单位（章）：

项目经理______________

日期

项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：——

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

工程款支付报审表

表号：LXHG-A19

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我方于一年一月—0-—年一月—日共完成合同价款_________元，按合同

规定扣除%预付款和—质量保证金，特申请支付进度款_—___元__，__请_审

核。

附件：工程量清单及运算。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：__________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：______—

日期：_______

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

专业工程师：_____________项目代表：__________

安全工程师：____________0期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

工期变更报审表

表号：LXHG-A20

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

我公司承担工程施工任务，根据合同规定应于

年一月一日竣工，由于原因，现申请工期变更至

年一月一日竣工，请审批。

附件：说明材料。

承包单位（章）：

项目经理：_______________

0期：_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

0期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

专业工程师：________________项目代表：_______________

0期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

设备/材料/构配件缺陷通知单

表号：LXHG-A21

工程名称：国丰新能源江苏有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-001

致：南京苏安建设监理咨询有限公司项目监理部

在锅炉本体安装过程中,发觉一：顶棚过热器（图号1049/414-0）序号5

管子051*5.5,L=7167共10根，短15cm。序号6管子。51*5.5,L=7085共49根，

长15T50cm之间。二：高温过热器（图号1049/4