病历书写规范第2版

病历书写规范第2版一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。

3.纸质病历管理：病历应由专人负责管理，实行分类、编号、登记制度，确保病历的有序存放。医务人员在领取、归还病历时，应进行签字确认。

4.电子病历管理：电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能。医务人员在操作电子病历时，应遵循相关规定，确保数据安全。

5.病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有专人监督，并进行记录。

7.病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。违反规定者，将依法追究法律责任。

8.定期检查：管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写

1.书写原则

（1）客观真实：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（2）及时准确：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容准确无误。

（3）规范完整：病历书写应遵循相关规定，内容应全面、规范、完整。

（4）清晰可辨：病历字迹应清晰可辨，不得随意涂改、篡改。

2.书写要求

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红色、绿色等其他颜色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用缩写、简写。

（3）病历书写应使用简体中文，不得使用繁体中文、英文或其他外语。

3.书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱、转科记录、出院记录等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历完成后，由医务人员进行初步审核，确保病历内容完整、规范。

（2）将审核通过的病历交由病案室进行整理、编号、登记。

（3）病案室按照规定对病历进行归档，确保病历的有序存放。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历的完整性和可追溯性。

（2）病历归档应按照规定进行分类、编号，便于查找和统计。

（3）病历归档过程中，应确保病历的清洁、整齐，避免损坏、丢失。

3.归档后管理

（1）病案室应定期对归档病历进行检查，发现问题及时整改。

（2）归档病历在借阅、查阅过程中，应严格遵循相关规定，确保病历安全。

（3）达到保存期限的病历，按照规定进行销毁，销毁过程需有专人监督并记录。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）合规性：病历查阅需符合相关法律法规及医院规章制度。

（2）权限控制：病历查阅应严格实行权限管理，确保患者隐私及病历信息安全。

（3）正当目的：病历查阅应以医疗质量改进、患者治疗、医学研究等正当目的为前提。

（4）保护隐私：查阅病历时应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

2.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因诊疗需要可查阅所负责患者的病历。

（2）管理人员：医院管理人员因工作需要可查阅病历，但需遵循医院相关规定。

（3）患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历，但需提供有效身份证明。

（4）法定代理人：患者的法定代理人有权查阅和复制患者的病历。

3.查阅流程

（1）申请：查阅者应向病案室提交书面申请，注明查阅目的、病历信息等。

（2）审批：病案室负责人对查阅申请进行审批，符合条件的予以批准。

（3）查阅：查阅者在规定的时间和地点查阅病历，需遵守病历保护规定。

（4）记录：病案室应对查阅行为进行记录，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

4.查阅规定

（1）查阅病历应在病案室内进行，不得携带病历外出。

（2）查阅病历时不得随意涂改、损坏、遗失病历。

（3）查阅病历内容涉及患者隐私时，应遵守保密原则。

（4）查阅者不得将病历内容用于非法目的。

5.异常处理

（1）如发现病历查阅过程中有违反规定的行为，应立即制止并报告上级。

（2）对违反规定查阅病历的医务人员或其他人员，将依法追究相应责任。

（3）如病历在查阅过程中发生损坏、遗失，应立即报告并按照规定处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保患者权益。

（2）真实性：复制的病历内容应保持与原始病历一致，不得篡改。

（3）必要性：病历复制应以医疗活动、法律诉讼、保险理赔等正当需求为前提。

（4）保密性：病历复制过程中应严格保密，防止患者隐私泄露。

2.复制权限

（1）患者本人：患者有权要求复制自己的病历，需提供有效身份证明。

（2）法定代理人：患者的法定代理人可代为申请复制病历。

（3）其他人员：因医疗活动、法律诉讼等正当原因需要复制病历的其他人员，需提交书面申请并经批准。

3.复制流程

（1）申请：申请人向病案室提交书面申请，注明复制病历的目的、范围等。

（2）审批：病案室负责人对复制申请进行审批，符合条件的予以批准。

（3）复制：病案室按照批准的申请进行病历复制，确保复制内容真实、完整。

（4）交付：复制完成后，由病案室将复制的病历交付给申请人。

4.复制规定

（1）病历复制应在病案室内进行，由病案室专人负责。

（2）复制的病历应清晰、完整，不得随意涂改、损坏。

（3）复制病历的费用按照国家相关规定执行。

（4）不得复制涉及患者隐私的病历内容。

5.复制记录

（1）病案室应对病历复制行为进行记录，包括申请人、申请时间、复制内容等。

（2）记录应保存至少与病历保存期限相同的时间。

6.异常处理

（1）如发现病历复制过程中有违反规定的行为，应立即制止并报告上级。

（2）对违反规定复制病历的医务人员或其他人员，将依法追究相应责任。

（3）如复制的病历发生泄露、损坏，应立即采取措施予以补救，并按照规定处理。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）必要性：在医疗纠纷、法律诉讼、患者死亡等特殊情况下，为保护病历的完整性，应进行病历封存。

（2）及时性：发现需要封存病历的情况时，应立即进行封存，防止病历被篡改。

（3）公正性：病历封存过程应有第三方见证，确保封存的公正性。

（4）保密性：封存病历应严格保密，不得泄露患者隐私。

2.封存流程

（1）申请：由相关医务人员或患者家属向病案室提出封存病历的书面申请。

（2）批准：病案室负责人审批封存申请，符合条件的予以批准。

（3）封存：在病案室负责人及第三方见证人监督下，对病历进行封存，并注明封存日期、封存原因等。

（4）记录：封存完成后，应详细记录封存过程，并由相关人员签字确认。

3.启封管理

（1）启封条件：病历启封应在医疗纠纷调解、法律诉讼等必要情况下进行，并经病案室负责人批准。

（2）启封流程：启封病历应在病案室负责人及第三方见证人监督下进行，确保病历启封过程的公正、透明。

（3）记录：启封病历后，应记录启封时间、启封原因、启封人等信息，并由相关人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）标准化：遵循国家和医院关于病历书写、保存、管理等标准，确保病历质量。

（2）持续改进：不断优化病历管理流程，提高病历质量。

（3）责任到人：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责，确保病历质量。

2.质量管理措施

（1）培训：定期对医务人员进行病历书写和管理培训，提高病历书写质量。

（2）监督：设立病历质量监督小组，定期对病历质量进行检查、评估。

（3）反馈：对病历质量检查结果进行反馈，对存在的问题及时整改。

（4）奖惩：对病历质量优秀的医务人员给予奖励，对病历质量不合格的医务人员进行处罚。

3.质量评价指标

（1）病历书写规范性：检查病历是否符合书写规范、医学常识等。

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