病历书写及管理制度

病历书写及管理制度一、前言

为实现病历的规范化、标准化管理，确保病历的真实性、完整性、及时性，提高医疗服务质量，特制定本“病历书写及管理制度”。本制度旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行全面规定，为医疗机构提供操作指南，为患者提供安全、高效的医疗服务。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历的原始性和可追溯性。

2.保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

3.保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，避免阳光直射和潮湿；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

4.保存要求：病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、遗失。如出现上述情况，应立即查明原因，采取补救措施，并按照相关规定处理。

5.保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，建立病历保存管理制度，加强对病历保存工作的监督与检查，确保病历安全。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。

7.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时、完整地移交给相关科室或患者本人。移交过程中，双方应确认病历无误，并签字确认。

8.病历借阅：严格限制病历借阅范围和期限，借阅人应遵循病历保护原则，确保病历安全、完整。借阅过程中，如发生病历损坏、遗失，应按相关规定处理。

本制度为医疗机构病历书写及管理提供基本遵循，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则。未尽事宜，参照国家相关法律法规执行。

三、病历书写

1.书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用涂改液。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.书写内容

（1）门急诊病历：包括就诊记录、检查、检验、诊断、治疗、转归等内容。

（2）住院病历：包括住院病历首页、病程记录、检查、检验、手术、治疗、护理、医嘱、转科、出院记录等内容。

3.书写时间

（1）门急诊病历：就诊当时完成。

（2）住院病历：入院24小时内完成病历首页，术后24小时内完成手术记录，日常病程记录及时完成。

4.书写责任人

（1）门急诊病历：由接诊医师负责书写。

（2）住院病历：由主管医师负责书写，其他相关人员协助。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）遵循病历书写基本要求，确保病历的完整、准确、真实。

（2）遵循病历保存期限规定，按时归档。

2.归档流程

（1）门急诊病历：由接诊医师在就诊结束后，将病历交至病案室进行归档。

（2）住院病历：患者出院后，由主管医师将病历整理完整，交至病案室进行归档。

3.归档要求

（1）归档病历应按照规定顺序排列，确保病历的完整性。

（2）归档病历应进行编号，便于查阅和检索。

（3）归档病历应放置在符合保存条件的环境中，确保病历的安全。

4.归档责任

（1）医疗机构应明确病历归档责任人，建立病历归档管理制度。

（2）归档责任人应定期检查归档病历，确保病历的完好。

5.病历退档与补档

（1）如发现归档病历存在问题，应立即进行退档，由相关责任人进行整改。

（2）如病历遗失、损坏，应及时补档，确保病历的完整性。

本制度对病历书写和归档管理进行了详细规定，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则。未尽事宜，参照国家相关法律法规执行。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

（2）病历查阅应确保医疗活动的连续性和完整性，便于医疗服务提供者了解患者病情。

（3）病历查阅应严格按照相关规定和程序进行，防止病历信息泄露和滥用。

2.查阅范围

（1）医疗机构内部：医务人员因医疗活动需要，可查阅患者病历。

（2）患者本人或法定代理人：患者有权查阅自己的病历，法定代理人可代为查阅。

（3）其他查阅主体：根据法律法规规定，其他部门或个人可依法查阅患者病历。

3.查阅程序

（1）医疗机构内部查阅：医务人员需凭工作证及患者病历号，向病案室申请查阅，经批准后方可进行。

（2）患者或法定代理人查阅：患者本人需出示有效身份证件，法定代理人需出示患者授权委托书及双方有效身份证件，向病案室申请查阅。

（3）其他查阅主体：根据相关法律法规，提交申请材料，经医疗机构负责人审批后，可查阅患者病历。

4.查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的完好，不得涂改、撕毁、损坏病历。

（2）查阅病历过程中，应严格遵守病历保护原则，不得泄露患者隐私。

（3）查阅病历后，应及时归还，不得私自携带病历离开病案室。

5.查阅记录

（1）病案室应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、时间、目的等信息。

（2）查阅记录应保存一定期限，以备查验。

6.查阅责任

（1）医疗机构应明确病历查阅责任人，加强对病历查阅工作的监督与检查。

（2）如发现病历查阅过程中存在问题，应按照相关规定及时处理，并追究相关责任人的责任。

本制度对病历查阅管理进行了详细规定，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则。未尽事宜，参照国家相关法律法规执行。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

（2）病历复制应严格按照相关规定和程序进行，防止病历信息泄露和滥用。

（3）病历复制应确保复制品的准确性和完整性，不得任意篡改病历内容。

2.复制范围

（1）患者本人或法定代理人：患者有权复制自己的病历，法定代理人可代为复制。

（2）医疗机构内部：因医疗、教学、科研等需要，可复制患者病历。

（3）其他复制主体：根据法律法规规定，其他部门或个人可依法复制患者病历。

3.复制程序

（1）患者或法定代理人复制：患者本人需出示有效身份证件，法定代理人需出示患者授权委托书及双方有效身份证件，向病案室申请复制病历。

（2）医疗机构内部复制：医务人员需凭工作证及患者病历号，向病案室申请复制病历，经批准后方可进行。

（3）其他复制主体：根据相关法律法规，提交申请材料，经医疗机构负责人审批后，可复制患者病历。

4.复制要求

（1）病历复制应采用正规设备和材料，确保复制品的质量。

（2）病历复制品应清晰、完整，内容与原件一致，不得任意删减、涂改。

（3）病历复制品应注明“病历复制品”字样，以区别于原件。

5.复制记录

（1）病案室应建立病历复制记录制度，详细记录复制人员、时间、目的等信息。

（2）复制记录应保存一定期限，以备查验。

6.复制责任

（1）医疗机构应明确病历复制责任人，加强对病历复制工作的监督与检查。

（2）如发现病历复制过程中存在问题，应按照相关规定及时处理，并追究相关责任人的责任。

7.复制费用

（1）根据国家相关规定，病历复制可收取合理费用。

（2）医疗机构应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。

本制度对病历复制管理进行了详细规定，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则。未尽事宜，参照国家相关法律法规执行。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应确保病历的原始性、完整性和不可篡改性。

（2）病历封存应在医患双方在场的情况下进行，确保封存的公正性。

（3）病历封存应遵循医疗纠纷处理相关规定，为纠纷解决提供依据。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷时，应立即封存相关病历。

（2）患者或法定代理人要求封存病历时，医疗机构应予以配合。

（3）其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

3.封存程序

（1）医患双方共同确认需封存的病历，并在病历封面上注明封存原因、时间、封存人等信息。

（2）封存病历应采用专用封条，由医患双方签字确认。

（3）封存病历应由医疗机构负责保管，防止病历遗失、损坏。

4.启封条件

（1）医疗纠纷处理完毕，经双方同意，可启封病历。

（2）法律法规规定的其他启封情形。

5.启封程序

（1）医患双方共同确认启封病历，并在病历封面上注明启封原因、时间、启封人等信息。

（2）启封病历时应保持封条完整，由医患双方签字确认。

（3）启封后的病历应按相关规定进行归档管理。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、及时、有效的原则。

（2）病历质量管理应贯穿于病历书写、保存、查阅、复制、封存和启封等各个环节。

2.质量管理措施

（1）医疗机构应建立病历质量管理制度，加强对病历质量的监督与检查。

（2）定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

（3）设立病历质