医务人员知晓病历书写基本规范管理制度

医务人员知晓病历书写基本规范管理制度一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。本制度旨在明确医务人员在病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的基本规范，确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统内，并定期备份。

3.病历保存要求：医务人员应确保病历在保存期限内，字迹清晰、无涂改、无破损、无丢失。如发生病历丢失，应立即报告科室负责人，并按照规定程序进行查找和补救。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院审批后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场监督，并做好销毁记录。

5.病历移交：医务人员调离岗位时，应将所负责的病历移交给接任人员，确保病历管理的连续性。

6.病历保管责任人：科室负责人为病历保管第一责任人，负责本科室病历的保存、管理、监督和检查工作。

7.定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写

1.书写基本要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情和诊疗过程。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁或伪造。

（3）病历书写应使用规范的医学专业术语，避免使用口语、方言或简称。

（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。

（2）住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单、出院记录等内容。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历的入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.归档范围

（1）门（急）诊病历：包括就诊病历、检查检验报告、处方等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、出院记录等。

2.归档流程

（1）医务人员在病历书写完成后，应进行初步审核，确保病历真实、准确、完整。

（2）将审核合格的病历交由科室病历管理员进行整理、编号、装订。

（3）病历管理员将整理好的病历按照规定时间归档至病历室。

3.归档要求

（1）病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则。

（2）病历归档应按照时间顺序排列，便于查阅。

（3）病历归档应保证病历的安全、完整，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。

4.归档检查

（1）医院应定期对归档病历进行检查，确保病历归档工作规范、有序进行。

（2）发现归档病历存在问题，应及时整改，并对相关责任人进行追责。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因诊疗需要，有权查阅患者的病历资料。

（2）患者及家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历资料。

（3）其他人员：非医务人员因科研、教学等需要查阅病历，需经医院审批，并遵循保密原则。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，需通过医院信息系统进行，并记录查阅信息。

（2）患者及家属查阅病历，应向医院提出书面申请，并提供有效身份证明。

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，经医院审批同意后，方可查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得携带病历离开查阅场所。

（2）查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得涂改、撕毁病历资料。

（3）查阅病历过程中，应遵守病历保密原则，不得泄露患者隐私。

4.查阅记录

（1）医院应记录医务人员查阅病历的信息，包括查阅人员、查阅时间、查阅内容等。

（2）对患者及家属查阅病历的记录，应包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

5.查阅监督

（1）医院应设立病历查阅监督部门，负责对病历查阅情况进行监督和检查。

（2）发现病历查阅违规行为，应及时制止并报告医院相关部门，对相关责任人进行追责。

6.异议处理

（1）患者及家属对病历内容有异议时，可以向医院提出书面申请，要求更正或补充。

（2）医院应在收到申请后及时调查核实，并根据实际情况进行处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制内容与原始病历一致。

（2）病历复制不得用于任何违法活动，必须遵守国家有关法律法规和医院管理制度。

（3）病历复制应尊重患者隐私权，防止信息泄露。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）其他人员因法律诉讼、保险理赔等正当理由需要复制病历，需提供相关证明材料，并经医院审批同意。

3.复制流程

（1）申请复制病历的个人或机构，应向医院提交书面申请，并说明复制目的和范围。

（2）医院收到申请后，应对申请人的资格和申请材料进行审核，审核通过后，安排复制。

（3）病历复制应在医院指定的场所进行，并由专人负责监督。

4.复制内容

（1）病历复制内容应限于患者本人或法定代理人、授权委托人申请的范围。

（2）医院有权拒绝复制涉及患者隐私、可能对患者造成伤害或影响医疗纠纷处理的部分。

5.复制记录

（1）医院应记录病历复制相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容、复制数量等。

（2）病历复制记录应保存至少与原始病历相同的期限。

6.复制费用

（1）医院可按照规定收取病历复制费用，费用标准应公开透明。

（2）患者或其代理人复制病历时，应支付相应费用。

7.法律责任

（1）病历复制过程中，如发生信息泄露、侵权等行为，医院和相关责任人应承担相应的法律责任。

（2）医院应加强对病历复制工作的管理，确保复制行为合规，保护患者权益。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，应立即对相关病历进行封存。

（2）法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序

（1）由科室负责人或指定专人负责封存病历。

（2）封存时应有两名以上医务人员在场，并在封条上签名确认。

（3）封存的病历应包括患者基本信息、诊疗记录、相关检查检验报告等。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于安全、保密的场所，防止损坏、丢失或擅自启封。

（2）封存病历的启封需经医院批准，并有两名以上医务人员在场见证。

（3）启封病历时，应记录启封时间、地点、在场人员等信息。

4.启封条件

（1）医疗事故或医疗纠纷处理完毕，经医院批准后，可启封病历。

（2）法律、法规规定的其他需要启封病历的情形。

5.启封程序

（1）由科室负责人或指定专人提出启封申请，经医院批准后，进行启封。

（2）启封时应有两名以上医务人员在场，并在病历上记录启封信息。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情和诊疗过程。

（2）病历书写应规范，使用规范的医学专业术语，字迹清晰，无涂改。

（3）病历应体现医疗质量，为临床决策提供依据。

2.质量控制

（1）医院应设立病历质量控制部门，负责对病历质量进行监督、检查和指导。

（2）科室应定期对病历质量进行自查，发现问题及时整改。

（3）医务人员应加强业务学习，提高病历