胸腔穿刺术课件

穿刺

胸腔穿刺术

Thoracentesis穿刺

胸腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药。穿刺适应症1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。2、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。3、胸腔内注射给药。穿刺禁忌症1、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。2、血小板计数<50×109/L者，应在操作前先输血小板。3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。穿刺操作前准备（1）1、患者准备：

1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。

2）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。穿刺操作前准备（1）手术过程中及手术后可能出现下列情况：1麻醉意外；2胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3血、气胸；4出血、感染；5心血管其它不可预知的意外情况；6如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；7穿刺失败；8胸腔内组织损伤，神经血管损伤。穿刺操作前准备（1）1、患者准备：

3）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。

4）签署知情同意书。术前沟通、确认知情同意很重要。穿刺操作前准备（2）2、材料准备：

准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。检测穿刺管路的通畅性与气密性。

穿刺操作前准备（3）3、操作者准备：

1）需要2个人操作。

2）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况。

3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。

4）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。穿刺操作步骤（1）1、体位：

1）常规取直立坐位，上身略前倾，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。使肋间隙能够充分暴露。

2）卧床患者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺体位穿刺操作步骤（2）2、穿刺点选择：

1）操作前再次核对患者，核对左右侧。

2）如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺；一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6肋间，腋前线第5肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。穿刺操作步骤（2）2、穿刺点选择：

3）确定后要标记穿刺点。

4）一般通过叩诊结合胸片X线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度。甚至在B超引导下完成穿刺。确定穿刺点的3种方法：1.叩诊；2.胸片；3.B超穿刺穿刺点定位穿刺操作步骤（3）3、消毒铺巾：

1）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2.5%碘酒和75%乙醇。

2）消毒：用2.5%碘酒以穿刺部位为中心，自内向外进行皮肤消毒两遍后，75%酒精脱碘，或Ⅱ型安尔碘皮肤消毒剂消毒2-3遍，消毒范围直径为15cm。

3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。穿刺操作步骤（4）4、局部麻醉：

1）准备：2ml（或5ml）注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因（需提前做皮试）5ml。

2）在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨上缘缓缓刺入。

穿刺操作步骤（4）4、局部麻醉：

3）间断负压回抽，每进2-3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml或5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位）穿刺操作步骤（5）

5、穿刺：

1）将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。

2）穿刺：术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处垂直于皮肤缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，或参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。穿刺操作步骤（6）

6、抽液：

1）用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内（常规、生化检查除外）。

2）在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。穿刺操作步骤（6）

6、抽液：

3）如果是诊断性穿刺，则穿刺得20-50ml液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于1000ml。

4）如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体。操作中患者咳嗽：1.提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。2.咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。穿刺操作步骤（7）7、拔针：

1）在呼气末屏住气，拔出穿刺针。

2）局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。

3）嘱病人平卧休息。穿刺操作步骤（8）8、穿刺后观察：

1）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。

2）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。

3）必要时可行胸部X线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。穿刺操作步骤（9）9、标本处理：记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要进行相应检查。如常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。穿刺操作步骤（总结）操作前准备（患者、材料、操作者）体位穿刺点选择消毒铺巾麻醉穿刺抽液拔针穿刺后的观察标本处理穿刺注意事项1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。4、严格无菌操作。穿刺注意事项5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。穿刺注意事项7、一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。气胸时一次抽气不超过1000ml。诊断性穿刺50-100ml液体即可。8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。穿刺并发症及处理1、胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素0.1%0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。穿刺并发症及处理2、血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间动静脉多数可以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，必要时需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。

发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝穿刺并发症及处理3、气胸：原因：操作时胶皮管未夹闭，漏入空气所致者；穿刺过深伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤。少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如果患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。穿刺并发症及处理4、复张性肺水肿：原因：胸腔积液引流速度过快，引流量过大，会导致受压肺泡快速复张后引起肺水肿。表现为胸闷、气促、咳泡沫痰。

处理：利尿、扩血管，糖皮质激素，限制入量。

穿刺并发症及处理5、腹腔脏器损伤：原因：穿刺部位选择过低，应避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。

穿刺并发症及处理6、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布或消毒棉球按压即可止血。7、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。穿刺并发症及处理8、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射肾上腺素0.1%0.5-1.0ml，必要时3-5分钟后可重复。9、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。穿刺

腹膜腔穿刺术

abdominocentesis穿刺

腹膜腔穿刺术是用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。穿刺适应证1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物。4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。5、拟行腹水回输者。穿刺禁忌症1、严重肠胀气、肠麻痹。2、妊娠中后期、巨大卵巢囊肿者。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。5、膀胱充盈，未行导尿者。6、有明显出血倾向。7、电解质严重紊乱，如低钾血症。穿刺操作前准备1、患者准备：（1）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。（2）有严重凝血功能障碍者需输血浆或凝血因子，纠正后再实施。（3）穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。（4）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。穿刺操作前准备2、材料准备：器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管4-6支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须分别放置）。其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养皿。

穿刺操作前准备3、操作者准备：

1）洗手

2）放液前应测量体重、腹围、生命征和腹部体征，以观察病情变化。

3）根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。穿刺操作步骤1、体检：术前行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。2、体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。穿刺操作步骤3、穿刺点选择：（1）脐和髂前上棘间连线中外1/3的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。（不易损伤腹壁动脉）（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处。（无重要器官且易愈合）（3）少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点。（常用于诊断性穿刺）（4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。穿刺穿刺点穿刺操作步骤4、消毒：分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部分，切忌击瓶口）。穿刺操作步骤5、局部麻醉：抽取2%利多卡因或1%的普鲁卡因（提前皮试）2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。

麻醉的重点在于皮肤和腹膜穿刺操作步骤6、穿刺：术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作检验用。穿刺操作步骤1）诊断性抽液时，可用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。2）腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。穿刺操作步骤7、放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml。穿刺操作步骤8、术后处理：术后密切观察病人反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。交代注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持穿刺点朝上的体位；腹压高的患者，穿刺后需要腹带加压包扎。9、术后清洁用品的处理：穿刺注意事项1、严格遵守无菌操作规程。2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。穿刺注意事项4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位5、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应行移行穿刺、术后按摩局部1-2分钟、蝶形胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。穿刺并发症及处理1、肝性脑病和电解质紊乱1）术前了解患者有无穿刺得禁忌症。2）放液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。3）出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。2、出血、损伤周围脏器1）术前要复核患者的出凝血时间。2）操作动作规范轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。穿刺并发症及处理3、感染1）严格按照腹腔穿刺得无菌操作。2）感染发生后根据病情适当应用抗生素。4、腹膜反应、休克1）注意控制放液的速度。2）立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）穿刺腰椎穿刺术

lumbarpuncture穿刺

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。穿刺适应症1、采集脑脊液检查以明确诊断。2、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。3、作气脑造影、椎管造影等。4、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影剂等。

穿刺禁忌证1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。2、休克，衰竭或濒危状态的患者。3、穿刺部位或附近有感染者。4、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于50×109/L。5、准备进行脊髓造影或气脑造影。穿刺操作前准备1、患者准备：（1）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。（2）检查眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT及MRI影像。穿刺操作前准备2、材料准备：（1）腰穿包（2）无菌手套（3）操作盘（4）5ml注射器（5）一次性测压管（6）2%利多卡因（7）消毒用品，纱布，胶布穿刺方法1、体位:患者侧卧于硬板床上，靠近床沿，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。穿刺体位穿刺方法2、穿刺点:通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用

2％利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。穿刺方法4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。穿刺方法5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分钟。作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。穿刺方法

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后10－20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。穿刺方法6、撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8、去枕俯卧（如有困难则平卧4－6小时），以免引起术后低颅压头痛。穿刺注意事项1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。穿刺注意事项2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（置换）。4、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。穿刺并发症及防治1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。穿刺

故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。并发症及防治穿刺并发症及防治2、脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅窝占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。穿刺并发症及防治

如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。穿刺并发症及防治3、原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理穿刺并发症及防治

此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染、出血、腰背痛和神经根痛、马尾部的神经根损伤等，较少见。穿刺

骨髓穿刺术

BoneMarrowPuncture广州医学院第二临床学院诊断教研室曹梅穿刺骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术。骨髓液检查的内容包括细胞学、寄生虫和细菌学检查等，以协助诊断、观察疗效及判断预后。穿刺适应症1、各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。2、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。3、某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。4、诊断某些代谢性疾病，如高雪（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞，才能最后确定诊断。5、观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。6、为骨髓移植提供足量的骨髓。穿刺禁忌症1、血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发型出血。2、骨髓穿刺局部皮肤有感染者。穿刺操作前准备1、患者准备：1）怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。2）向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的，操作过程及可能出现或应注意的问题。3）告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。4）让患者或家属签署知情同意书。穿刺操作前准备2、材料准备：1）治疗车：车上载有以下物品：骨髓穿刺包：内含骨髓穿刺针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1个，纱布2块，棉球若干。消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。麻药：2%利多卡因2ml.2)其他：一次性注射器2个（2ml或5ml1个，10ml或20ml1个），无菌手套2副，干净玻片6~8张和1张好的推片。抗凝管数个（其中1个为EDTA抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。穿刺操作前准备3、操作者准备：1）掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情，穿刺目的。2）操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。3）操作者洗手，戴好帽子，口罩。4）操作者（也可专用制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。穿刺操作步骤（一）1、体位骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异：俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点。仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。穿刺操作步骤（二）2、穿刺点的选择

1）髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位坐位穿刺点。2）髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1~2cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。穿刺操作步骤（二）2、穿刺点的选择

3）胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或不仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。4）腰椎棘突变位点：位于腰椎棘突突变处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。5）穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。穿刺操作步骤（二）穿刺操作方法（三）3、消毒铺巾1）准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2%碘酊和75%乙醇，或用0.5%碘伏溶液。2）消毒：以定位穿刺点为中心，先用2%碘酊消毒一遍，消毒半径10cm左右，等待1分钟干燥后，再用75%乙醇以同样方式消毒两遍；也可单用0.5%碘伏同样消毒两遍。再戴上无菌手套。3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应对胶布固定无菌孔巾于患者衣服上。穿刺操作方法（四）4、麻醉1）准备：2ml注射器或5ml注射器吸入2%利多卡因。2）在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。3）间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点，这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。穿刺操作方法（五）5、穿刺1）准备：固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约1cm处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖约1.5cm处。2）穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，当穿刺针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢钻刺骨质并想向前推进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进入1cm左右即可。穿刺操作方法（五）胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成30°~40°角，缓慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5~1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，缓慢左右旋转骨穿针刺入0.5~1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般也无突然感到穿刺阻力消失的突破感。穿刺操作方法（五）3）抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。

若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓