房颤的抗血栓栓塞课件

房颤的抗血栓栓塞-吴宁房颤的抗血栓栓塞房颤的抗血栓栓塞-吴宁房颤中关键问题--保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变房颤的抗血栓栓塞-吴宁AF-预防血栓栓塞

(1)流行病学资料2AF卒中率--心脏情况相关“孤立”AF(<60，无心脏病) 美国MN:30年随访，15-年累积率1.3%

美国Framingham：年龄校正，11年随访， 高血压，心脏扩大 28.2% 正常对照 6.8%SPAF试验 复发AF 永久AF

首次发生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因HCMAF常伴发，卒中及体循环栓塞2.4-7.1%/年房颤的抗血栓栓塞-吴宁NVAF中防治血栓栓塞(卒中)

试验及处理一级预防 阿斯匹林

2

华法令

5二级预防 1荟萃分析 含一级和二级 1随诊时间 仅1-2年，最长2.2年1989-1992房颤的抗血栓栓塞-吴宁(2)危险因素

危险因素 相对危险卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6充血心衰 1.4高龄(每10年递增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)房颤的抗血栓栓塞-吴宁(2)危险因素TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC心源性栓塞 主动脉硬化班块LAA功能 血流速TEE(食管)：指导复律2.超声心动图房颤的抗血栓栓塞-吴宁脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血压病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高龄(

75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢低危：<65岁，无以上情况

(2001ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较房颤的抗血栓栓塞-吴宁NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年)

RR(%) p值华法令 1.4 (80%)对照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21对照 8.1 =0.05

结论：预防血栓栓塞事件:

华法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一级临床试验(n=6500+，65-80岁)房颤的抗血栓栓塞-吴宁AF抗凝治疗--脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio房颤的抗血栓栓塞-吴宁严重出血因素(颅内,需输血)

各试验总计

出血率 华法令1.3% 对照0.3%>75岁中出血率(SPAF-II)

年出血率 华法令(INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)

严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄房颤的抗血栓栓塞-吴宁抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡

(INR1.6-2.5成年人未获充份效果)1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.02.79.0靶标范围2-3老年人1.6-2.5%INR房颤的抗血栓栓塞-吴宁AF抗血栓治疗建议(I级建议)

---基于危险分层<60岁,无心脏病 阿斯匹林325mg/d/不用<60岁,有心脏病,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病 华法令(INR2.0-3.0)+

阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性 华法令(INR2.0)HF 华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭) 华法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓房颤的抗血栓栓塞-吴宁AF抗凝治疗具体问题需要停药：无人工瓣：1周高危： >1周,肝素(普通/低分子)-皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中慢性房扑不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍,AFL1.4倍慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同房颤的抗血栓栓塞-吴宁无危险因素为何可以接受

阿斯匹林325mg/d原发事件(缺血卒中，致残，TIA)

卒中/栓塞 2.2%/年 (95%CI1.6-3.0%)

颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血0.6%/年高血压史(46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4% 0.5%SPAFIII亚组--低危防治血栓(n=892)AF<1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊2年房颤的抗血栓栓塞-吴宁非调整华法令??华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p(年率) (INR2-3) (低剂量+325mg/d)TEESEC 4.5% 18.2% =0.09LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004事件 1.9% 7.9% 74<0.0001致残 1.7% 5.6% =0.0007死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002严重出血 2.1% 2.4%颅内出血 0.5% 0.9%有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用

SPAF-III:(1044例+

1危险因素)Lancet1996;348:633房颤的抗血栓栓塞-吴宁TEE指导下早期复律与常规抗凝

比较(前期试验)TEE新发现：血栓13%~LAA6例，RA1例

SEC阳性79%

LVEF

,LA大~LAA内SEC83%.

抗凝6周,50%仍存在TEE阴性:直接复律，随诊1月无栓塞事件(电，药，自行)

TEE阴性 正规抗凝

住院日期0.2±0.4月1.2±0.9月p<0.01 1月仍SR75%45 AssessmentofCardioversionUsingTranesophagealEchocardiography

AF>2天，126例。TEE阴性转复，阳性正规抗凝[ACUTE]好处--早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间房颤的抗血栓栓塞-吴宁AF复律--抗血栓处理建议AF

时间 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%

自行复律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝处理

AF48h或不明确,充份抗凝：华法令-前3周，后4周AF<48h,复律前6-8小时，TEE检查--无血栓/急诊复律复律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：华法令-前3周,后4周

心内膜损伤，

血流淤滞

3天形成(SR时)，机化>15天，

顿抑恢复，高凝月