2023ADA指南更新要点

2023ADA指南解读乐清市人民医院内分泌科ADA《糖尿病诊疗标准-2023》于2022年12月由《DiabetesCare》

杂志重磅发表糖尿病诊疗标准的更新

致力于赋予糖尿病患者力量和能力，

制定以患者为中心的糖尿病治疗方法DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S1–S4.2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》的推荐总体延续了今年9月份发布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》，相较于2022版ADA指南指南，新版指南的变化主要体现在“2型糖尿病药物推荐路径图”、“新增降糖药物类别GLP-1/GIP双受体激动剂”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的使用”、“高血压定义的更新”等方面。34

要点一：更新高血压定义，≥130/80mmHg即为高血压2023版ADA指南对高血压的定义进行了更新：收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg即为高血压，与美国心脏病学会和美国心脏协会对高血压的定义保持一致。

指南建议，在保证安全的前提下，将“<130/80mmHg”作为大多数患者的推荐血压目标。建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括体重管理、减少钠摄入、规律运动等。若生活方式的改变无法实现血压目标，建议给予抗高血压药物治疗。5

要点二：2型糖尿病的筛查，建议从35岁开始2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β细胞胰岛素分泌能力的进行性丢失和胰岛素敏感性缺陷为特征。由于通常无明显症状，患者可以多年“未确诊”，建议所有年龄≥35岁伴有危险因素的成年人进行糖尿病筛查。如果检查结果正常，建议至少每3年进行一次复查，出现疑似症状或新增危险因素（如体重增加）时应尽早进行。

对于儿童青少年超重/肥胖群体，若伴有一种或多种糖尿病危险因素，应考虑在青春期开始或10岁后进行2型糖尿病的筛查。6要点三：「2型糖尿病药物治疗路径图」有明显调整要点三：「2型糖尿病药物治疗路径图」有明显调整新版指南推荐的“2型糖尿病药物治疗路径图”有了明显调整，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略：

➤治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；➤治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。健康生活方式：糖尿病自我管理、教育和支持(DSMES)；健康的社会决定因素(SDOH)+ASCVD†不同的CVOTs定义不同，但均包括已确诊CVD（如心肌梗死、卒中、任何血运重建术）的患者。不同的包括：短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、截肢、症状性或无症状性冠状动脉疾病目标：降低2型糖尿病高危患者的心肾风险(联合全面CV风险管理)

*目标：血糖达标并维持，体重管理达标并维持高风险指标虽然定义不相同，但大多包括年龄≥55岁伴2个或多个其他风险因素(包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF症状+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。这些检测值可能随时间变化，因此，需要重复检测以确诊CKD+ASCVD/合并高危因素证实具有CVD获益的GLP-1RA#证实具有CVD获益的SGLT2i§任选其一若HbA1C高于目标接受GLP-1RA治疗的患者，可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2iTZD^+HF在这一人群证实具有获益的SGLT2i§+CKD(最大耐受剂量ACEi/ARB)首选在CVOTs中有延缓CKD进展证据的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，应持续至开始透析或移植或证实具有CVD获益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目标，接受SGLT2i治疗的患者，可考虑联合GLP-1RA，反之亦然如需进一步降低心肾风险或降糖若HbA1C高于目标血糖管理：选择实现血糖目标疗效的药物：二甲双胍或降糖药物(包括具有显著疗效以达到和维持治疗目标的联合用药方案)优先在低血糖高风险患者中考虑避免低血糖

非常高：度拉糖肽(高剂量)、司美格鲁肽、Tirzepatide、胰岛素口服联合，注射联合(GLP-1RA/胰岛素)高：GLP-1RA(上文未列出的)二甲双胍，SGLT2i，磺脲、TZD中等：DPP-4i实现及维持体重目标管理的药物：设定个性化的体重管理目标

生活方式建议：医学营养治疗/膳食模式/体力活动基于强证据等级的结构性体重管理计划考虑减重药物考虑代谢手术当选择的降糖治疗方案是：考虑同时具有高-非常高降糖和减重疗效的药物减重疗效非常高：司美格鲁肽、Tirzepatide高:度拉糖肽、利拉鲁肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i中性：DPP-4i、二甲双胍识别目标的障碍考虑DSME推荐以支持自我效能未实现目标考虑使用技术来确定治疗差距并定制治疗方案识别并解决影响疗效目标的SDOH为避免治疗性惰性需重新评估和定期调整治疗方案(3-6个月)*在HF、CKD、确诊CVD或有多种CVD风险因素的患者中，使用已证实获益的GLP-1RA或SGLT2i的应独立于二甲双胍的使用；†对于CVD患者，强烈推荐，对于有高CV风险的患者，推荐力度较弱。此外，在较高水平的基线中观察到显著风险降低，因需要治疗的患者数较少，应将其纳入共同决策过程中。详见正文；^低剂量TZD的耐受性更好，且疗效相似；§对于SGLT2i，CV/肾脏结局试验证明了其在已确诊CVD/CVD高风险的T2D患者中降低复合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、HHF和肾脏结局风险的有效性；#对于GLP-1RA，CVOT证明了其在已确诊CVD/CVD高风险的T2D患者中降低复合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、卒中和肾脏终点的有效性。CVD,心血管疾病;ASCVD,动脉粥样硬化性心血管病;HF,心力衰竭;CKD,慢性肾脏病;GLP-1RA,胰高糖素样肽-1受体激动剂;SGLT-2i,钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；TZD,噻唑烷二酮类;CVOT,心血管试验;DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制剂;eGFR,肾小球滤过率;HFpEF,射血分数保留的心力衰竭;HFrEF,射血分数降低的心力衰竭;HHF,心衰住院;MACE,主要心血管不良事件;MI,心肌梗死1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.

2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.一般来说，疗效更高的方法实现血糖目标的可能性更高降糖疗效

2023年ADA指南——糖尿病管理降糖药物使用路径图8相比于2022版，新版指南增加了一类新的药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：

➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高效”；低血糖风险为“无”；减重效果为“非常高效”；心肾效应未知（试验正在进行中）。要点四：增加新的降糖药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂T2DM合并心肾高风险人群：以“降低心肾不良事件风险”为目标

1.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157.2.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2022.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetologia.2022.3.NEnglMed

2017;376(9):891-2.

4.EnglJMed2016;375(4):311–322.

+ASCVD†不同的CVOT定义不同，但均包括已确诊CVD（如心肌梗死、卒中、任何血运重建术）的患者。不同的包括：短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、截肢、症状性或无症状性冠状动脉疾病目标：降低2型糖尿病高危患者的心肾风险(联合全面CV风险管理)

*高风险指标虽然定义不相同，但大多包括年龄≥55岁伴2个或多个其他风险因素(包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)+HF目前或既往有HFrEF

或HFpEF

的HF症状+ASCVD/合并高危因素证实具有CVD获益的GLP-1RA#证实具有CVD获益的SGLT2i§任选其一若A1C高于目标接受GLP-1RA治疗的患者，可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2iTZD^+HF在这一人群证实具有获益的SGLT2i§+CKD(最大耐受剂量ACEi/ARB)首选在CVOTs中有延缓CKD进展证据的SGLT2iSGLT2i用于eGFR≥20mL/min/1.73m2的患者；一旦起始，应持续至开始透析或移植或证实具有CVD获益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高于目标，接受SGLT2i治疗的患者，可考虑联合GLP-1RA，反之亦然如需进一步降低心肾风险或降糖+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。这些检测值可能随时间变化，因此，需要重复检测以确诊CKD+ASCVD定义：不同的CVOT定义不同，但均包含已确诊CVD（如心肌梗死、卒中、任何血运重建术）的患者；不同的包括：短暂性缺血发作、不稳定型心绞痛、截肢、症状性或无症状性冠状动脉疾病高风险指标：虽然定义不相同，但大多包括年龄≥55岁伴2个或多个其他风险因素(包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)心肾获益血糖达标体重管理二甲双胍SGLT2iGLP-1RAGIP/GLP-1RADPP-4i噻唑烷二酮磺脲类（二代）胰岛素人源类似物心血管影响MACE潜在获益获益：卡格列净恩格列净获益：度拉糖肽利拉鲁肽司美格鲁肽（SQ）中性：艾塞那肽周制剂利司那肽尚待明确中性潜在获益：吡格列酮中性中性HF中性获益：卡格列净达格列净恩格列净埃格列净中性尚待明确中性（潜在风险：沙格列汀）风险增加中性中性肾功能影响DKD进展中性获益：卡格列净达格列净恩格列净CVOTs中肾脏终点获益，主要由蛋白尿驱动：利拉鲁肽，司美格鲁肽，度拉糖肽尚待明确中性中性中性中性剂量/使用考虑eGFR<30mL/min/1.73m2禁用参考说明书对肾功能的建议eGFR越低，SGLT2i的降糖效果越差参考各说明书度拉糖肽，利拉鲁肽，司美格鲁肽不需调整剂量警惕起始或增加剂量时，在有肾功能受损且有严重胃GI不良反应的患者，起始或加量时检测肾功能参考说明书无需调整剂量在有肾功能受损且有严重GI不良反应的患者，起始或加量时监测肾功能依照肾功能进行调整（西格列汀，沙格列汀，阿格列汀）；能用于肾功能受损无需调整剂量：利格列汀无需剂量调整;由于可能导致液体滞留，一般不建议在肾功能不全的情况下使用格列本脲：不推荐格列吡嗪和格列美脲：起始时应注意避免低血糖随着eGFR下降，胰岛素需求量降低；根据临床反应调整剂量CV:心血管；CVOT,心血管结局试验；DKA,，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；DPP-4i,二肽基肽酶IV抑制剂；eGFR，估计肾小球滤过率；GI，胃肠道；GIP，抑胃肽；GLP-1RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心衰；MACE，主要负性心血管事件；SGTL2i，

钠-糖转运子2抑制剂；SQ，皮下.1Tsapasetal..2Tsapasetal.ReprintedfromDaviesetal.DiabetesCare2023;46(Suppl.1):S140–S157

为新增内容

心肾获益血糖达标体重管理112023版ADA指南依然强调优化血糖、血压控制对于降低慢性肾脏疾病的风险或减缓其进展的重要性，对于大部分患者降压药首选为ACEi/ARB。在SGLT2i的推荐方面，起始用药对eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制进行了调整。在盐皮质激素受体拮抗剂的推荐方面，当前建议与其他药物一起用于心血管和肾脏保护。具体推荐意见如下：

➤糖尿病患者若伴有高血压（非妊娠），降压药的选择：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299mg/g）的患者，建议使用ACEi或ARB；蛋白尿严重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者，强烈建议使用ACEi或ARB。➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建议使用SGLT-2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。

要点五：糖尿病肾病管理，对SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的推荐有所更新12

➤对于eGFR≥20mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因为相关研究尚未发表，目前证据水平为B级。➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，考虑使用SGLT-2i（eGFR≥20mL/min/1.73m^2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25mL/min/1.73m^2）来降低心血管风险。➤对于心血管事件或慢性肾脏疾病进展风险增加的慢性肾脏疾病和