毫针法诊疗方法及注意事项

毫针法诊疗方法及注意事项毫针法是临床上应用最广泛的一种针刺技术。（一）操作要点毫针刺法有着很高的技术要求和严格的操作规程，医生必须熟练地掌握从进针到出针的一系列操作技术。一、进针方法(一)刺手与押手所谓“刺手”，就是持针的手，临床上多数医生以右手持针，故称右手为“刺手”。持针姿势主要有：①执笔式持针法，即以右手拇指、食指、中指夹持针柄，以无名指抵住针身。②二指持针法，即以右手拇、食二指夹持针柄。所谓“押手”，是指爪切按压所刺部位或辅助针身的手，多以左手为“押手”。刺手的作用，是掌握针具，施行手法操作，进针时，运指力于针尖，使针刺人皮肤，行针时便于左右捻转、上下提插和弹震刮搓，并施行出针时的手法操作。押手的作用，主要是固定腧穴的位置，夹持针身协助刺手进针，使针身有所依附，保持针垂直，力达针尖，以利于进针，减少刺痛，协助调节、控制针感。故《灵枢·九针十二原》中说：“右主推之，左持而御之。”《难经·七十八难》说：“知为针者信其左，不知为针者信其右。”《针经指南·标幽赋》说：“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐人，不痛之因。”充分说明针刺时双手配合使用的重要性。(二)进针方法毫针的进针方法主要分为单手进针法、双手进针法和针管进针法。1．单手进针法单手进针法即用刺手将针刺人穴位的方法。常用的单手进针法有插入法和捻人法两种。插入法：以右手拇指、食指夹持针柄，中指指端靠近穴位，指腹抵住针尖和针身下端，拇指、食指随之屈曲，运用指力不加捻转将针刺人皮肤。捻人法：右手拇、食两指夹持针柄，针尖抵于腧穴皮肤时，运用指力稍加捻转将针刺入皮肤。2．双手进针法双手进针法即左右手配合将针刺入穴位皮肤的方法。常用的双手进针法有指切进针法、夹持进针法、舒张进针法和提捏进针法四种。指切进针法：又称爪切进针法。用左手拇指或食指端切按在腧穴位置的旁边，右手持针，紧靠左手指甲面将针刺人腧穴。适用于短针的进针。夹持进针法：以左手拇、食二指夹持住针身下端，露出针尖，将针尖固定于针刺穴位的皮肤表面，右手持针柄，使针身垂直，在右手指力下压时，左手拇、食两指同时用力，两手协同将针刺人穴位皮肤。适用于长针的进针。舒张进针法：用左手拇指、食指将所刺腧穴部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，右手持针，使针从左手拇、食二指中间刺人。此法主要用于皮肤松弛部位的腧穴。提捏进针法：用左手拇、食二指将针刺腧穴部位的皮肤捏起，右手持针，从捏起皮肤的上端将针刺人。此法用于皮肉浅薄部位的腧穴进针，如印堂穴等。3．针管进针法针管进针法即利用不锈钢、玻璃或塑料等材料制成的针管代替押手进针的方法。针管一般比针短约5m，针管直径约为针柄的2—3倍。选用平柄针装人针管中，将针尖所在的一端置于穴位之上，左手夹持针管，用右手食指或中指快速叩打针管上端露出针柄的尾端，使针尖刺人穴位，再退出针管，施行各种手法。二、针刺的角度、方向、深度在针刺操作的过程中，正确掌握针刺的角度、方向和深度，是增强针感、提高疗效、防止意外事故发生的重要环节。腧穴定位的正确，不应仅限于体表的位置，还必须与正确的针刺角度、方向、深度等有机地结合起来，才能充分发挥其应有的效应。临床上同一腧穴处方，由于针刺的角度、方向、深度不同，所产生的针感强弱、传感的方向和治疗效果常有明显的差异。正确掌握针刺的角度、方向和深度，要根据施术腧穴所在的具体位置、病人的体质、病人的病情需要和针刺手法等具体情况灵活掌握。(一)针刺的角度针刺的角度是指进针时针身与皮肤表面所形成的夹角。主要根据腧穴所在部位的解剖特点和医生针刺时所要达到的目的而定。一般分为直刺、斜刺、横刺。直刺：是针身与皮肤表面呈900角左右垂直刺人。此法适用于人体大部分腧穴。斜刺：是针身与皮肤表面呈450角左右倾斜刺人。此法适用于肌肉较浅薄处或内有重要脏器或不宜于直刺、深刺的腧穴。平刺：即横刺，沿皮刺。是针身与皮肤表面呈150角左右沿皮刺人。此法适用于皮薄肉少部位的腧穴，如头部腧穴等。(二)针刺的方向针刺的方向是指进针时针尖对准的某一方向和部位。一般依经脉的循行方向、腧穴的部位特点和治疗需要而定。依循行定方向：是根据针刺补泻的需要，为达到“迎随补泻”的目的，在针刺时结合经脉的方向，或顺经而刺，或逆经而刺。一般地说，当补时，针尖须与经脉循行的方向一致而当泻时，针尖须与经脉循行的方向相反。依腧穴部位定方向：是根据所刺腧穴所在部位的特点，为保证针刺的安全，某些穴位必须刺向某一特定的方向和部位。如针刺哑门穴时，针尖应朝向下颌方向缓慢刺人；针刺廉泉穴时，针尖应朝向舌根方向缓慢刺人；针刺背部某些腧穴，针尖朝向脊柱方向刺人。依病情定方向：即根据病情的治疗需要，为使针刺的感应达到病变所在部位，针刺时针尖应朝向病所，也就是说要达到“气至病所”的目的，采用行气手法时须依病变部位决定针刺的方向。(三)针刺的深度指针刺人腧穴部位的深浅度数。《素问·刺要论》指出：“刺人浅深各至其理……浅深不得，反为大贼。”说明针刺深浅必须适当的重要性。掌握针刺的深浅度，一般应以既有针下气至的感应，又不伤及重要脏器为原则。每个腧穴的针刺深度，还必须结合患者的年龄、体质、病情、腧穴部位、经脉循行深浅、时令、医者针刺方法经验和得气的需要等因素综合考虑，灵活掌握。下面仅作原则性的介绍。年龄：年老体弱及小儿娇嫩之体，宜浅刺；年轻体壮者宜深刺。体质：身体瘦弱者宜浅刺；身体肥胖者宜深刺。病情：阳证、新病宜浅刺；阴证、久病宜深刺。腧穴部位：凡头面及胸背部腧穴及皮薄肉少部位腧穴，宜浅剌；四肢、腹部、臀部及肌肉丰满部位腧穴宜深刺。经络：凡循行于肘臂、腿膝部位的经脉较深，宜深刺；循行于腕踝、指跖部位的经脉较浅，应浅刺。针法：用补法宜卧针浅刺；用泻法宜直刺深刺。时令：时当春夏之时而刺，宜当浅刺；时当秋冬之时而刺，宜当深刺。得气：施针时针下酸麻胀重感应大、出现快者宜浅刺；针下感应迟钝、出现慢者宜深刺久留针。针刺的角度、方向、深度，这三者之间有着不可分割的关系。一般来说，深刺多用直刺，浅刺多用斜刺或平刺。三、行针手法行针，亦名运针，是指将针刺人腧穴后，为了促使得气、调节针感及进行补泻而施行的各种手法。行针的手法一般分为基本手法和辅助手法两大类。(一)基本手法行针的基本手法，是毫针刺法的基本技术，常用的有提插法和捻转法两种。1．提插法是指将针刺人腧穴后，使针在穴内进行上下进退的*作方法。使针从浅层向下刺人深层为插，由深层向上退到浅层为提。对于提插幅度大小，层次的变化，频率的快慢，和操作时间的长短，应根据病人体质、病情、腧穴部位、针刺目的等灵活掌握。使用提插法时指力要均匀一致，幅度不宜过大，提插的幅度一般掌握在3-5分。提插的幅度大，频率快，时间长，刺激量就大；提插的幅度小，频率小，时间短，刺激量就小。2．捻转法是指将针刺人腧穴的一定深度后，以右手拇指和中、食二指夹持针柄，进行一前一后的来回旋转捻动的*作方法。捻转角度的大小、频率的快慢、时间的长短要根据体质、病情、腧穴部位、针刺目的等具体情况而定。使用捻转时，指力要均匀，角度要适当，一般应掌握在180-3600左右，不能单向捻转，否则针身易被肌纤维等缠绕，引起刺时疼痛和滞针等。一般认为捻转的角度大，频率快，时间长，刺激量则大；捻转的角度小，频率慢，时间短，刺激量则小。以上两种基本方法，既可单独应用，也可相互配合运用，在临床上必须根据患者的具体情况灵活掌握，才能发挥其应有的作用。(二)辅助手法辅助手法是进行针刺时用以辅助行针的操作方法常用的有以几种：1．循法是以左手或右手于所刺腧穴的四周或沿经脉的循行部位，进行徐和的循按或叩打的方法。此法在未得气时用之可以通气活血，有行气、催气之功。若针下过于沉紧时，用以宣散气血，使针下徐和。2．刮柄发包是指针刺达到一定深度后,用指甲刮动针柄的方法.针尾，用拇指或食指抵住针尾,用拇指或食指指甲由下而上或由上而下刮动针柄,或以拇指和中指夹持针根部位用食指从上而下刮动针柄，此法称之为单手刮柄法。用左手拇、食二指夹持针根，用右手的拇指或食指从上而下或从下而上刮动针柄的方法称之为双手刮柄法。本法在不得气时用之以激发经气，如已得气者可以加强针刺感应的传导与扩散。3．弹柄法针刺后在留针过程中，以手指轻弹针尾或针柄，使针体轻轻振动，以加强针感、助气运行的方法，称为弹柄法。操作时用力不可过猛，弹的频率也不可过快，避免引起弯针。此法有激发经气、催气速行的作用。4．飞法将针刺人腧穴后，若不得气，右手拇、食两指夹持针柄，细细搓捻数次，然后张开两指，一搓一放，反复数次，状如飞鸟展翅，故称之为飞法。此法有催气、行气、增强针刺感应的作用。5．摇法是将针刺人腧穴一定深度后，手持针柄进行摇动，如摇橹之状。此法若直立针身而摇，多自深而浅随摇随提，用以出针泻邪；若卧针斜刺或平刺而摇，一左一右，不进不退，如青龙摆尾，可使针感单向传导。6．震颤法是将针刺入腧穴一定深度后,右手持针柄,用小幅度,快频率的提插捻转动作,使针身产生轻微的震颤,以促使得气.四、得气、候气、催气和守气针刺之所以能治病，是因为具有“调气”的作用。如《灵枢·刺节真邪》中说：“用针之类，在于调气。”《针灸大成》说：“宁失其时，勿失其气。”都精辟地论述了“气”在针刺中的重要作用。所以历代医家都十分重视气的得失变化。兹就有关内容分述如下：(一)得气“得气”一词首见于《内经》。《素问·离合真邪论》中说：“吸则内针，无令气忤，静以久留，无令邪布，吸则转针，以得气为故。”也就是说，当针刺入腧穴后，通过使用捻转提插等手法，使针刺部位产生特殊的感觉和反应，谓之“得气”，亦称为“针感”。当这种经气’感应产生时，医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉。同时，患者也会在针下出现相应的酸、麻、胀、重等感觉，这种感觉可沿着一定的部位向一定的方向扩散传导。若无经气感应不得气时，医者则感到针下空虚无物，患者亦无酸、麻、胀、重等感觉。正如窦汉卿在《标幽赋》中所说：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉，气未至也，如闲处幽堂之深邃。”这是对得气与否的形象描述。得气与否与针刺疗效关系密切，正如《灵枢·九针十二原》中说：“为刺之要，气至而有效。”《标幽赋》中说：“气速至而速效，气迟至而不治。”都说明针刺必须得气，得气与否直接影响治疗效果。一般地说，得气迅速，疗效就好；得气迟缓，疗效就差；若不得气，就没有治疗效果。但是也应注意，得气的强弱，也须因人、因病而异。(二)候气候气是将针置留于所刺腧穴之内，安静地较长时间地留针，亦可间歇地运针，施以提插、捻转等催气手法，直待气至为度。《针灸大成》指出：“用针之法，以候气为先。”说明候气法在针法中的重要性。《素问·离合真邪论》说：“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮。”这就提示了当针刺不得气时，就应耐心地候气，以气至为度。从而表明，候气之法是促使得气的方法之一。(三)催气针刺后若不得气，可以均匀地提插、捻转，或轻轻地摇动针柄，亦可用弹、循、刮等方法，以激发经气，促其气至，这就是催气。催气法是促使得气的施术手法。(四)守气得气是临床取得疗效的关键，一旦得气就必须谨慎地守护其气，防止其散失，这就是守气。正如《素问·宝命全形论》所说：“经气已至，慎守勿失。”此外，应针对体质、病情的虚实状态施以相应的针刺补泻手法。五、针刺补泻(一)针刺补泻的原则针刺补泻，是根据《灵枢·经脉》所载“盛则泻之，虚则引之……”这一针灸治病的基本理论原则而确立的两种不同的治疗方法。其中所说的补、泻，是针灸对虚、实(即不足、有余)不同病证而施以的相应治疗方法。《灵枢·九针十二原》中说：“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之。”《千金要方》也说：“凡用针之法，以补泻为先。”这是针刺治病的一个重要环节，也是毫针刺法的核心内容。(二)针刺补泻的概念补法，是泛指能鼓舞人体正气，使低下的功能恢复旺盛的方法；泻法，是泛指能疏泄病邪，使亢进的功能恢复正常的方法。针刺补泻就是通过针刺腧穴，采用相应的手法激发经络之气，以补益正气或疏泄病邪而调节人体脏腑经络的功能，促使阴阳平衡而恢复健康。(三)针刺补泻效果产生的主要因素补和泻的治疗原则与相应的补泻手法，应根据患者的具体情况，即病理状态和机体的反应性来决定。因此说，针刺补泻手法与患病机体有着不可分割的联系，且与所取腧穴的性能也有密切联系。所以，补泻效果产生的主要取决因素有以下三个方面：1．功能状态内因是变化的根据。人体处在不同的病理状态下，针刺可以产生不同的作用而有补或泻的不同效果。如机体处于虚惫状态而呈虚证时，针刺可以起到补虚的作用；若机体处于邪盛状态表现为实热、闭证、实证时，针刺又可以泻邪，有清热、启闭、泻实作用。又如胃肠痉挛疼痛时，针刺可以解痉而使疼痛缓解；胃肠蠕动缓慢时，针刺可以增强胃肠蠕动而使其功能恢复正常。2．腧穴特性腧穴的主治功能，不仅具有普通性，而且具有相对的特异性。如有些腧穴适宜于补虚，而有些腧穴适宜于泻实。譬如关元、气海、命门、膏肓、五脏的背俞穴、足三里等能鼓舞人体正气，促进功能旺盛，具有强壮作用，适宜于补虚益损；而水沟、委中、十二井穴、十宣等穴都能疏泄病邪，抑制人体机能亢进，具有泻实的作用，适宜于祛邪泻实。3．针刺手法针刺补泻手法是产生补泻作用从而促使机体内在因素转化的主要手段。临床观察和实验证明，针刺补泻手法作用于机体时，可以出现补或泻所特有的规律性效应。在临床上为了使针刺产生补泻的作用，古代针灸医家在长期医疗实践中，创造和总结出了不少的针刺补泻手法。一般根据其手法的术式特点，分为单式补泻手法和复式补泻手法两大类。(四)常用针刺补泻手法1．单式补泻手法捻转补泻：针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，*作时间短者为补法；捻转角度大，用力重，频率快，*作时间长者为泻法。拇食指捻转时，补法须以大指向前，食指向后，左转为主；泻法须以大指向后，食指向前，右转为主。提插补泻：针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，*作时间短者为补法；先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，*作时间长者为泻法疾徐补泻：针刺得气后，由浅而深徐徐刺人，少捻转，疾速出针者为补法；进针时疾速刺人，多捻转，徐徐出针者为泻法。迎随补泻：进针时针尖随着经脉循行去的方向刺人为补法；进针时针尖迎着经脉循行来的方向刺人为泻法。呼吸补泻：患者呼气时进针，吸气时出针为补；患者吸气时进针，呼气时出针为泻。开阖补泻：出针时迅速揉按针孔为补法；出针时摇大针孔而不立即揉按为泻法。平补平泻：进针得气后均匀地提插、捻转后即可出针。2．复式补泻手法复式补泻手法是单式补泻手法的综合应用，也可以说是由单式补泻手法进一步组合而成，即将操作形式完全不同而其作用相同的手法结合在一起，来达到补泻目的操作方法。下面仅介绍烧山火、透天凉两种操作方法。烧山火：将针刺人腧穴应刺深度的上1／3(天部)，得气后行捻转补法，再将针刺人中1／3(人部)，得气后行捻转补法，然后将针刺人下1／3处(地部)，得气后行捻转补法。如此反复操作3次，即将针紧按至地部留针。在操作过程中，可配合呼吸补泻法的补法。此即为烧山火法。多用于治疗冷痹顽麻，虚寒性疾病等。透天凉：将针刺人腧穴应刺深度的下1／3(地部)，得气后行捻转泻法，再将针紧提至中1／3(人部)，得气后行捻转泻法，然后将针紧提至上1／3(天部)，得气后行捻转泻法，将针缓缓地按至下1／3。如此反复操作3次，将针紧提至上1／3即可留针。在操作过程中，可配合呼吸补泻法中的泻法。此即为透天凉法。多用于治疗热痹、急性痈肿等实热性疾病。六、留针与出针留针与出针，也是毫针刺法的重要内容。留针的时间须视病情而定，出针的操作也有不同的要求.现分述如下.将针留置于穴内，谓之留针。《素问·离合真邪论》记载：“静以久留。”是说当针刺人穴位之后，要安静地多留一些时间，这种静留以待气至的方法，称“静留针”。—如果在留针过程中，由于病情的需要，还要继续施用手法，或为加强针感，或为达到补泻目的，称为“动留针”。在临床上留针与否或留针时间的长短不可一概而论，应根据具体情况而定。一般病证可酌情留针15-30分钟。而慢性、顽固性、疼痛性、痉挛性疾病，可适当增加留针时间，如急性腹痛、三叉神经痛、痛经等，留针时间可达数小时。有些病证，只要针下得气，施术完毕即可出针，如感冒、发热等。小儿一般不便留针，刺络放血亦无须留针。还有一些腧穴常用快速针刺法,亦不必留针.出针法是指行针完毕后，将针拔出的*作方法。《针灸大成》说：“指拔者，凡持针欲出之时，待针下气缓，不沉紧，便觉轻滑，用指捻针，如拔虎尾之状也。”指出当穴下轻松，没有沉紧感觉的时候，才能拔针。其动作当仔细，随势提出，不能用强力，粗心大意。拔针时应先以左手拇指、食指或食指、中指固定被刺腧穴周围皮肤，右手持针轻微捻转退至皮下，然后迅速拔出，或将针轻捷地直接向外拔出。出针的快慢，必须结合病情各种补泻手法的需要而定。若拔针后，针孔偶有出血，是由于刺破血管所致，可用消毒干棉球在针孔处轻轻按压片刻即可。出针之后，应核对针数，防止遗漏。（二）目的与禁忌证1、毫针法的目的：解除或缓解各种急、慢性疾病的临床症状。通过其疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡，以达到防病治病的目的。2、禁忌证。（1）患者疲乏、饥饿或精神高度紧张时。（2）皮肤有感染、瘢痕或肿瘤部位。（3）有出血倾向及高度水肿患者。（4）小儿囟门未闭合及头顶腧穴不宜针刺。3、注意事项（1）严格执行无菌技术操作。（2）做好解释工作，消除患者紧张情绪。选择舒适体位，暴露腧穴，方便操作，注意保暖。（3）遵医嘱准确选穴，正确运用进针方法、进针角度和深度，勿将针身全部刺入，以防折针。刺激强度因人而异，急性病、体质强者宜强刺激；慢性病、体质弱者宜弱刺激。（4）针刺中应密切观察患者的反应，发现病情变化，报告医生并配合处理。（5）起针时要核对穴位及针数，以免毫针遗留在患者身上。（6）用过的针具，先灭菌处理后再进行检查和修理，然后经再次灭菌处理后备用，有条件者使用一次性针具。（7）对胸胁、腰背部位的腧穴，不宜直刺、深刺，以免刺伤内脏。（8）孕妇禁止针刺。4、针刺意外的护理及预防。（1）晕针：针刺过程中患者出现头晕目眩、汗出肢冷、面色苍白、胸闷欲呕、晕厥时，称为晕针。护理：晕针发生后，立即报告医生，停止针刺，将针全部起出，嘱患者平卧，注意保暖。预防：对初诊、精神过度紧张及体弱者，应先做解释，消除其对