全身麻醉期间严重并发症与处理

全身麻醉期间严重并发症与处理第一页，共49页全身麻醉期间严重并发症呼吸系统循环系统消化系统神经系统其他（恶性高热、苏醒延迟、术中知晓、躁动等）麻醉期间并发症发生较多，下面仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要并发症第二页，共49页循环系统

低血压与高血压

收缩压BP<20%~30%或低于80mmhg

收缩压BP>20%~30%%或高达160mmhg或舒张压大于100mmhg心肌缺血急性心肌梗死

急性冠脉综合征心律失常第三页，共49页低血压

收缩压BP<20%~30%或低于80mmhg原因：

①术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。③手术操作压迫上、下腔静脉使回心血量减少。④正压通气引起胸内压增高，静脉回心血量减少。⑤肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。⑥严重心肺并发症，如心肌缺血第四页，共49页处理：①解除病因：尽量解除导致低血压的原因；麻醉药的应用方法应合理，药量适当。②适当补充容量，可行液体负荷试验。③静注麻黄素10-15mg，因具α、β效应，可于血压升高的同时心率也增速；多巴胺1~2mg/次：新福林50-100μg，仅具α效应，还可使心律反应性减慢，于心律增速者可使用。④顽固低血压者，应检查，如血气、电解质等矫治酸碱失衡。第五页，共49页高血压（1）舒张压高于13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。（2）原因：①患者本身疾病：如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高者等。②手术刺激、麻醉操作麻醉过浅有关：如探查、压迫腹主动脉、气管插管等。③通气不足，缺氧、CO2蓄积。④全麻恢复期高血压伴有躁动或尿潴留。⑤药物所致：如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压；单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高；血管活性药应用不当。第六页，共49页处理：解除诱因：有高血压病史者可口服降压药至术晨一次药。诱导前可静注压宁定25-50mg；芬太尼3-5μg/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于鸦片类药物。顽固性高血压者，控制性降压以维持循环稳定。硝普钠o.5~1ug/kg.min,或硝酸甘油0.5ug/kg.min气管内注射利多卡因，减少应激反应

第七页，共49页心肌缺血急性心肌梗死

急性冠脉综合征有资料表明，非心脏手术的手术病人围术期心肌缺血的发生率可高达24%-39%，冠心病患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的范围较广，势必影响到心肌功能，排血量锐减，终因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6个月以内）发生过心肌梗死的病人，更易于出现再次心肌梗死。现在缩小3个月。第八页，共49页诱发心肌梗死的危险因素1.冠心病病人；2.高龄；3.存在外周血管狭窄或粥样硬化，；4.高血压（收缩压≥21.3kPa（160mmHg），舒张压≥12.4kPa（95mmHg）病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍；5.手术期间有较长时间的低血压；6.据文献报告，手术时间历1小时的发生率为1.6%，6小时以上则可达16.7%；7.手术的大小，心血管手术的发生率为16%，胸部为13%，上腹部8%；8.手术后贫血。第九页，共49页麻醉期间易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素1.病人精神紧张、焦虑和疼痛、失眠，均可致体内儿茶酚胺释放和血内水平升高，周围血管阻力增加，从而提高心脏后负荷、心率增速和心肌氧耗量增加。2.血压过低或过高均可影响到心肌的供血、供氧。若在麻醉过程中发生低血压，比基础水平低30%并持续10分钟第十页，共49页4.麻醉期间供氧不足或缺氧，心肌的供氧进一步恶化。5.因麻醉过浅或心率增快或心律失常第十一页，共49页心律失常心律失常：（1）窦性心动过速或过缓：①心动过速与高血压同时出现，浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25-0.3mg预防作用。第十二页，共49页（2）期前收缩：（房早、室早）①首先应明确其性质，并观察其对血流动力学的影响。②麻醉下发生的室性早搏多属良性，如非频发无需特殊治疗。③如因浅麻醉或co2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出co2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1-1.5mg/kg.④应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。⑤房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人；偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，因此无需特殊处理。第十三页，共49页心房颤动（快速房颤）心室颤动最严重并发症第十四页，共49页

消化系统

术后恶心呕吐：发生率与病人体质及术中用药有关，氟哌啶、阿扎司琼可缓解。误吸：（1）肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃内。（3）静注h2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，ph＞2.5，万一发生误吸则肺损害可相应减轻。第十五页，共49页神经系统

全身麻醉下发生脑血管意外，当时未必能及时发现，只当麻醉后发生苏醒延迟、意识障碍，或相关病理部位的功能受损所反映出特殊体征时才引起临床注意和诊断第十六页，共49页缺血性卒中出血性卒中（如脑实质性出血和蛛网膜下腔出血第十七页，共49页(1)缺血性卒中病因1.动脉粥样硬化2.心源性栓子（房颤、血栓形成和栓子的脱落）3.血管炎血液粘稠度的改变和高凝状态脂肪栓子、气栓而引起栓塞和缺血性的病变。第十八页，共49页预防高血压、是发生卒中最危险因素。收缩压升高可能是卒中的直接原因，如160/95mmHg的高血压病人第十九页，共49页(2)出血性脑血管病主要原因：1.动脉瘤；2.脑血管畸形；3.高血压性动脉粥样硬化性出血；4.全身出血性素质等。第二十页，共49页预防控制高血压和保持血流动力学的平稳，是能降低高血压性脑实质内出血的危险。第二十一页，共49页恶性高热恶性高热（malignanthyperthermia,MH），临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也可延缓数小时。死亡率高！第二十二页，共49页发病诱因药物

氟烷和琥珀胆碱气温高或伴发感染引起体温升高者，家族史、先天性骨骼肌畸形，脊柱侧弯、肌肉抽搐、睑下垂和斜视等第二十三页，共49页恶性高热是一种肌病，其亚临床表现为细胞内调节发生急性失控，Ca2+的释放

，继而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网，引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛均需要消耗能量ATP.第二十四页，共49页临床表现1.早期表现①诱导时，应用琥珀胆碱后出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以至关节不能活动。这种肌强直也可持续1~3分钟而自行缓解；若继续进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现，也可延至数小时才发生。第二十五页，共49页②手术麻醉过程中，病人体温骤升（＞40℃），触其皮肤感到热烫，可能是首先发现的体征。③呼吸深而快，由于呼出大量热气（CO2）使碱石灰迅速变热，呼末CO2显著升高，可能是急性发作最早的体征。若行控制性呼吸，阻力大，挤压气囊感到费力。第二十六页，共49页④皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀，手术野血色呈暗红。⑤早期血压升高或波动明显，脉搏有力⑥心动过速与心律失常。麻醉过程出现任何不能解释的心率失常，都应严密观察以排除恶性高热的可能。第二十七页，共49页晚期表现①因肌肉过度强直而呈角弓反张；②持续进展性高热，体温可达46℃，集中于骨骼肌和肝脏的产热更显过多；③凝血的异常，手术野呈出血、渗血的倾向第二十八页，共49页④左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷；⑤少尿，或出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。第二十九页，共49页生化改变①动脉血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（<7.00），并迅速转成混合型酸中毒。②高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至低于正常水平。③肌酸激酶（CK）异常升高（＞2000iu/L），在发病后12～24小时血内达到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高。④血小板减少，可出现DIC。第三十页，共49页处理1.立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2；2.积极降温：体表冷却降温，用冷生理盐水反复冲洗胸腹腔；体外循环降温，体温保持38℃~39℃即可3.纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢钠溶液2~4ml/kg第三十一页，共49页4.在45~60分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复方生理盐1500~2500ml，甘露醇或呋塞米6.大剂量的地塞米松或氢化可的松7.应用拮抗骨骼肌挛缩的药物——丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene）特效药8.加强观察和监测

注意尿量和肌红蛋白尿第三十二页，共49页苏醒延迟全身麻醉包括吸入性、静吸复合、全凭静脉麻醉在停止给药后，病人一般在60~90分钟当可获得清醒，对指令动作、定向能力和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟（现代麻醉学第3版）有些报道（30分、2小时）第三十三页，共49页常见原因1.药物作用的延长剂量过大增加中枢对药物的敏感高龄生物学差异代谢效应药物-蛋白结合的降低麻醉消除排出的延迟麻醉药的再分布降低药物在肝脏代谢、药物相互作用和生物的转第三十四页，共49页2.代谢性疾病肝、肾、内分泌和神经系统疾患低氧症和高碳酸血症酸中毒低糖血症血高渗综合症电解质失调（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒低温和高热神经毒性药物第三十五页，共49页3.中枢神经系统的损伤脑缺血颅内出血脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪）低氧症和脑水肿第三十六页，共49页处理原则：①支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（②实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。第三十七页，共49页③保持充分通气，不必盲目应用呼吸兴奋药。一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。④对症治疗。血糖、脑血管意外、升温、矫正酸碱失衡第三十八页，共49页术中知晓全麻必须做到：无意识无知晓无痛无动无反应第三十九页，共49页术中知晓：相当于回忆，术后能记起术中情况易发生知晓的麻醉方法有：基础麻醉静脉全麻N2O麻醉，吸入麻醉原因主要为镇静药不足麻醉管理不到位常见手术：妇科腹腔镜、耳鼻喉手术、颅脑手术无痛胃肠镜等第四十页，共49页讨病例论第四十一页，共49页第四十二页，共49页第四十三页，共49页第四十四页，共49页第四十五页，共49页病例讨论患者余昭彬，男性，63岁，住院号：440197因“胸痛3小时”于2015年12月09日11时26分入院。入院诊断：1.胸痛查因2.高血压病3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病慢性.入院后CT检查：3型主动脉夹层。拟于12月10日在导管室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。麻醉过程中，气管插管困难，通气困难，出现心跳骤停，经胸外按压，静注肾上腺素，紧急气管切开，呼吸机辅助治疗，心跳呼吸恢复转ICU进一步治疗。经治疗后，病情好转。现拟行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。第四十六页，共49页查体：神志清醒，颈部粗、短，颈前已经行气管切开，自主呼吸，桶状胸。BP：125/75mmhg,心率65次/分。诊断：1.主动脉夹层2.心肺复苏术后缺血缺氧性脑病继发癫痫3.高血压病4.慢性阻塞性肺病5.慢性肺心病6.低钾血症7.肺部感染第四十七页，共49页讨论1.该手术选择什么麻醉方法？2.该患者麻醉中应注意哪些事项？3.术前评估4.有气道困