【骨肌】骨肿瘤的影像学诊断课件

骨腫瘤的影像學診斷

骨腫瘤概論分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤兩大類。惡性骨腫瘤又可分為原發性和繼發性兩類。

腫瘤的命名有瘤，癌和肉瘤三種。

瘤：良性腫瘤的命名，不管其組織來源都統稱為瘤；癌：由上皮組織發生的惡性腫瘤成為癌，如鱗狀上皮癌，腺癌等；肉瘤：由間葉組織發生的惡性腫瘤成為肉瘤，如骨肉瘤，軟骨肉瘤等。另外，由神經組織發生的惡性腫瘤不稱為癌，而稱母細胞瘤，如神經母細胞瘤等；來源於骨組織的良性腫瘤有時也稱母細胞瘤，如骨母細胞瘤和軟骨母細胞瘤等。惡性腫瘤或由於組織來源不能骨化或因其他原因，可加上惡性兩個字。如惡性黑色素瘤等。

二．骨腫瘤的分類：

原發性骨腫瘤起源於骨的基本組織（包括骨，軟骨和骨膜）和骨的附屬組織（包括血管、神經、脂肪及骨髓網狀內皮系統）。

繼發性骨腫瘤體內其他組織和器官的惡性腫瘤經血迴圈、淋巴系統或直接侵犯骨組織所致的腫瘤為繼發性骨腫瘤。

軟組織疾病軟組織與骨關節在部位上密切相關，其腫瘤的組織起源與骨關節起源是相同的，加上影像學技術的不斷提高，特別是CT、MRI技術的廣泛應用。因此，現在在影像診斷學中通常都將軟組織疾病列入骨關節疾病中討論。

腫瘤樣病變雖在病理學上並不屬於骨腫瘤，但在臨床上和影像學上與骨腫瘤不易區分。因此也包括在討論範圍之內。

目前大多數學者傾向於病理學分類骨腫瘤種類繁多，腫瘤組織變化多端，在同一腫瘤內可有不同的組織，所以至今還沒有一個十分完美的方法。有的從臨床觀點，有的按照病理結構，有的偏重於影像表現，但目前大多數學者傾向於病理學分類，即按腫瘤起源的組織成分分類。

世界衛生組織（WHO）1972年提出了骨腫瘤的分類法（表）

1983年中華醫學會根據我國資料擬訂了我國的骨腫瘤分類法（表）

所不同的是我國的骨腫瘤分類法，把骨肉瘤廢棄了成骨肉瘤一詞，統一稱為骨肉瘤。對成骨細胞瘤和成軟骨細胞瘤的惡性者冠以“惡性”二字；考慮到骨巨細胞組織來源尚不明確，仍以骨巨細胞命名，並恢復應用三級分類法，這樣更能較全面地表達此病的生物學行為。

三．骨腫瘤的診斷：

骨腫瘤的診斷應強調臨床、影像學和病理三方面的結合。

骨腫瘤的發生率在全身腫瘤中並不算高，原發惡性腫瘤占全身惡性腫瘤1％，其中60％來自骨組織，40％來自骨骼的附屬組織。良性骨腫瘤在全身良性骨腫瘤中約占1.5％。骨和關節惡性腫瘤的死亡率占全身惡性腫瘤死亡率的1.6％。

臨床表現：

病史：要注意骨腫瘤的生長速度，有無手術史，放療史和外傷史，另外還必須瞭解家族史和系統病史。

年齡和性別：任何年齡均可發生骨腫瘤和類腫瘤病變，大多發生於11－30歲組，我國比國外統計資料要年輕10歲左右，但各類骨腫瘤均有不同的好發年齡。在診斷上具有重要參考價值。如惡性骨腫瘤中尤文氏瘤和神經母細胞瘤多見於10歲以內，而六個月以內者又應首先考慮神經母細胞瘤；20歲左右以骨肉瘤多見；30歲左右以骨原發網狀細胞肉瘤多見；50歲以上以骨髓瘤和轉移性骨腫瘤多見。術後統計約80％的惡性骨腫瘤符合上述年齡分組的規律。骨腫瘤男性多於女性，性別在某些骨腫瘤的發病上也有明顯差別，但不如年齡重要。

症狀和體征：無特異性，最為常見的是疼痛和腫塊，良性腫瘤很少引起疼痛，但骨樣骨瘤可夜間疼痛；發生於脊柱和骨盆的腫瘤若壓迫神經可引起下肢發射疼痛；惡性骨腫瘤大多疼痛明顯。良性腫瘤無軟組織腫塊，惡性常有軟組織腫塊，表面皮溫常有改變，骨腫瘤常使肢體畸形。

實驗室檢查：臨床血、尿，腦脊液等的實驗室檢查對骨腫瘤的診斷具有重要意義。

如尿中出現凝溶蛋白、乳酸脫氫酶的升高等，對腫瘤性質的判斷有一定意義。

病變部位：腫瘤好發部位是與受侵犯骨骼的解剖及發育有關。骨腫瘤有其好發部位是指：一是各類腫瘤在全身骨骼中好發於某些骨骼；二是在各骨骼中又有其好發部位（骨骺、幹骺端、骨端與骨幹交界處、骨幹、骨松質、骨膜等）或生長方式（中心生長還是偏心生長）。骨腫瘤好發部位無論良性或惡性，股骨、脛骨相對發生率較高。

四．骨腫瘤的影像學表現：

骨腫瘤的基本徵象雖然腫瘤對骨的侵蝕破壞以及骨腫瘤的內部結構和伴隨的反應性改變是多種多樣的，但骨腫瘤的基本徵象大約可分六種：六種（1）腫瘤對骨的破壞（2）腫瘤對軟骨的破壞（3）瘤骨（4）瘤軟骨（5）骨腫瘤周圍反應骨與腫瘤內殘留骨（6）軟組織腫塊

腫瘤對骨的破壞良、惡性骨腫瘤所發生的骨破壞大致分三類1.囊狀破壞；2.囊狀擴張性破壞；3.骨的彌漫性浸潤性破壞。

囊狀破壞良、惡性骨腫瘤都可在骨內出現囊狀破壞區，常發生於松質內。良性者破壞邊緣光滑清楚，惡性者邊緣模糊不規則。囊狀擴張性破壞，鑒別骨腫瘤的良惡性有重要參考價值。多數為良性病變。病變在囊性破壞的基礎上繼續擴大，骨皮質內的破壞與骨外膜新生的骨殼形成骨擴張改變。常見的有骨囊腫、巨細胞、內生軟骨瘤、軟骨黏液性纖維瘤、動脈瘤樣骨囊腫等、亦見於發展緩慢的低度惡性的腫瘤，如纖維肉瘤，但其邊緣不清。良性骨腫瘤，如巨細胞瘤，生長活躍，內部破壞大於外部成骨，骨皮質中斷消失，腫瘤表面僅包有纖維性類似骨膜的組織與軟組織界線明確，此時雖然皮質中斷，但並不意味著巨細胞的惡變。

骨的彌漫性浸潤性破壞：骨的彌漫性浸潤性破壞多屬惡性骨腫瘤徵象，是腫瘤組織破壞和侵蝕骨與骨髓的結果。腫瘤沿皮質哈弗氏管浸潤顯示為篩孔樣和蟲蝕樣破壞，侵蝕松質骨則顯示為斑片狀和大片溶骨性破壞。骨破壞形態的不同主要是腫瘤對骨破壞的程度和部位不同所決定，不能作為腫瘤定性診斷的依據，骨破壞嚴重亦並不意味著惡性度高。

病變的邊緣;

病變主要取決於病變的生長方式和病變的生長速度，是確定病變良、惡性的重要因素，一般分三種

邊緣硬化：見於良性腫瘤。

如硬化邊內緣清楚，外緣模糊，多為慢性感染，也見於關節軟骨囊性變，偶見於嗜酸性肉芽腫。

邊緣清楚無硬化：提示病灶生物活性低但生長較快。多見於邊緣無硬化的所有病變及巨細胞瘤，亦見於惡性腫瘤，如轉移瘤。

邊緣模糊：其生物活性較高，常提示為惡性。

由於骨皮質其密度較骨小梁為高，故密質骨喪失在X線片上出現較早，而松質骨大約在礦物質喪失70％以後方能在X線上表現出來。

外生性生長良性病變,邊緣清楚,未見明顯骨質破壞,惡性病變,邊緣毛糙,可見骨質破壞,腫瘤對軟骨的破壞

腫瘤對骺軟骨、骺板軟骨、關節軟骨的破壞是對骨破壞的繼續。

發生在幹骺端的腫瘤在松質骨內浸潤性生長比較迅速，當遇到骺板軟骨時，由於軟骨組織結構特殊，腫瘤暫時受阻，這種現象曾被誤認為軟骨是惡性發展的障礙，現已為很多人的觀察所否定。

腫瘤侵犯骨骺軟骨表現為化骨核邊緣鈣化帶破壞，消失。腫瘤侵犯骺板軟骨表現為幹骺端先期鈣化帶消失。腫瘤侵犯關節軟骨表現為骨性關節面模糊，中斷和消失，關節間隙增寬，關節內出現腫塊。

瘤骨：

瘤骨是腫瘤細胞形成的骨組織，良性骨瘤和骨肉瘤都能見到，也是最重要的徵象。

瘤骨與正常組織不同，瘤骨是一些排列紊亂，生長無定向、組織分化差的骨組織。

瘤骨的基本表現有三種，即象牙質樣瘤骨；棉絮樣瘤骨和針狀瘤骨。

1.象牙質樣瘤骨：

表現為高度緻密的骨化陰影，呈象牙質樣，無骨小梁結構，或團塊聚集在腫瘤的一處，與周圍分界清楚。

分化較成熟者見於骨瘤，但多見於生長緩慢、細胞分化較好的成骨性骨肉瘤，特別是骨旁骨肉瘤。

軟骨肉瘤也可出現，但它是由軟骨內化骨形成。

2.棉絮狀瘤骨：

表現為團片狀，分佈於骨內或軟組織中，其密度低，邊緣模糊，無骨紋結構，如棉絮樣。多見於溶骨型骨肉瘤。

3.針狀瘤骨：

表現針狀瘤骨位於骨皮質外，垂直於骨皮質，細長而直，單行排列，彼此平行，病理見針狀瘤骨並非骨膜反應，是腫瘤血管得生長部分與骨幹相垂直，在其周圍直接成骨，多見於骨肉瘤。

針狀瘤骨和絮狀瘤骨均為膜內化骨，惡性度高。

（四）瘤軟骨

軟骨類腫瘤或腫瘤記憶體在很多軟骨團時，多數都可以見到環形鈣化。它真實反映了瘤軟骨的存在，是診斷腫瘤中軟骨成分的非常可靠的依據。

環狀鈣化是異常增生的軟骨基質鈣化，是環繞在軟骨內成骨的的外層的肥大軟骨細胞基質鈣化帶。

環狀鈣化表現為環狀或半環狀，可大可小，小者只有1mm，大者可在2－3cm，可彼此相連，重疊交錯，也可彼此不連，分散存在。

它不同於結核乾酪樣壞死的無結構的鈣化斑點，也與瘤骨不同，其成片或團分佈，其密度高低總是均勻一致的。

可根據鈣化環多少，密度，邊緣等可區分為良、惡性，以及良性腫瘤是否惡變有一定幫助。

（五）骨腫瘤

周圍反應骨

與

腫瘤內殘留骨

反應骨是骨遭到腫瘤的破壞後，骨膜或骨髓間葉組織增生，骨化的表現。在骨髓內，多見於良性骨腫瘤的邊緣，成為包繞腫瘤的硬化環。在骨外，最常見的是骨膜反應。

骨膜反應是受病變刺激而引起的骨增生，以膜內化骨形成，但它並不是骨腫瘤的特別徵象。在創傷，感染和全身疾患中都可見到。

在組織學上骨膜反應的基本結構有三層。

（1）表層為增生層：是骨膜反應層的間葉細胞增生，分化為成骨細胞層，此層在X線像上不能顯示。

（2）中層為骨小梁形成層：成骨細胞基質鈣化逐漸變為成熟的骨小梁，根據其增生的速度不同，骨小梁間連接結構不同，可表現為單層、多層、蔥皮樣、梳狀花邊狀、

波浪狀或針狀等各種形態。

（3）深層為哈弗氏管形成層：骨小梁成熟與骨幹平行和皮質有一條間隙，變為哈弗氏管。

在X線像上表現為骨膜反應和骨皮質的透亮線。

良性骨腫瘤一般無骨膜反應或很少有，但在兒童期發病或發生病理性骨折後常見骨膜反應。

袖口狀或唇狀骨膜反應（即Codman氏三角或稱反應三角）原發惡性骨腫瘤：早期常呈單層平行型，晚期多呈蔥皮樣或梳狀反應，常被突破中斷，殘缺不齊，形成袖口狀或唇狀骨膜反應（即Codman氏三角或稱反應三角），過去曾被認為惡性腫瘤的特徵。

此種骨膜反應亦見於某些非腫瘤病變，如骨髓炎，血友病等，所不同的是，要視有否腫塊同時存在，三角底有否腫瘤侵蝕，有否骨質破壞，在復查中骨質破壞是加劇還是修復進行鑒別。

殘留骨是原來的骨結構被腫瘤破壞後殘留下來的骨組織，在診斷中必須把反應骨、殘留骨與瘤骨三者嚴格區分開來。

殘留骨良性病變,骨質密度較高,骨脊邊緣完整惡性病變,骨質密度較低,骨脊邊緣模糊,（六）軟組織腫塊：

良性骨腫瘤一般不見軟組織腫塊，但造成骨擴張時，骨皮質可見中斷消失，出現類似軟組織腫塊的徵象，但邊緣清楚，骨膜依然包繞著腫瘤，不應視為惡變。

惡性骨腫瘤常有軟組織