【骨肌】骨缺血坏死影像诊断课件

骨缺血壞死的影像診斷概念發生於骨骺或軟骨下骨的壞死稱骨缺血性壞死。好發於股骨頭、舟狀骨、月狀骨、肱骨頭、距骨。發生於幹骺端或骨幹的壞死則稱為骨梗死。多數作者認為骨骼局部血供缺乏是導致骨壞死的直接原因。形成血供缺乏的發病機理或直接起因主要有三種情況:①血管壁的完整性受損(外傷、脈管炎等);②骨內血管壁受壓(由於骨髓的容積或/和壓力增加);③骨內血管內阻閉(血栓、栓子、巨分子蛋白淤滯)。以上三種情況最後均使骨內微循環停滯，繼而發生水腫，後者致骨髓壓力(BMP)上升，BMP上升更增加了血流的阻力，特別是靜脈回流障礙，致缺血更為嚴重，形成“惡性循環”。在此種惡性循環影響下，骨骼的形態改變最早發生於負重部位的軟骨下骨，在壓力下緻密變硬，再壓迫其下方較松的骨，逐步依次壞死和塌陷。股骨頭血供：a、髂外側動脈b、圓韌帶動脈c、上幹骺動脈d、下幹骺動脈股骨頭供血血管特點1、血管少而弱，不易形成側枝迴圈，易發生損傷2、血管長而遠，容易受到損害而導致供血障礙3、其靜脈系統也相對薄弱而狹長，血流容易瘀滯4、旋股內側動脈分支角度大，易受血流衝擊，引起血管內膜損傷正常的股骨頭

膨大呈球形，表面光滑，股骨頭稍下方有一淺凹，即股骨頭凹，為股骨頭韌帶的附著部，除股骨頭凹外，均覆蓋有一層光滑的關節軟骨。股骨頭骨小梁的排列有一定方向。抗壓力骨小梁和抗張力骨小梁交叉成60度。病因

股骨頭缺血壞死病因很多，分為創傷性和非創傷性兩大類。創傷性主要見於骨頸骨折和髖關節脫位；非創傷性常見的病因有：激素、酗酒、自身免疫性疾病、凝血病、放療、高壓損傷、懷孕、HIV感染等，而長期服用激素及酗酒被認為是股骨頭缺血壞死的主要原因。此外，有相當部分患者找不到明確原因，稱為特發性股骨頭壞死患者。病理當血供受損(包括動脈血供中斷、靜脈竇淤滯)，骨髓生血細胞死亡，脂肪細胞增大並融合成片，引起骨髓內水腫並出現散在性出血。約在血供中斷72小時，修復和壞死同時進行。早期的修復為炎症反應，骨髓充血、出血灶被吞噬細胞慢慢清除，纖維肉芽組織長入，方向是從股骨頸向股骨頭，血管逐漸長入。此時骨小梁內骨細胞死亡，骨陷窩空虛，由於負重等原因，部分骨小梁碎裂。但隨著血管肉芽組織長入，在壞死骨小梁周圍的成骨細胞活化，成骨開始，此為沉積性修復，使骨小梁增粗，影像上表現為點狀或片狀硬化。根據研究，不僅是股骨頭，包括全身諸多骨如肱骨頭、月骨、舟狀骨等處骨壞死時，其病理改變是相同的。激素及酒精性骨壞死血管長入能力有限，Jones認為約為10--15mm，而此時增生的纖維組織生長速度超過血管，因而形成纖維組織硬化帶，此又進一步阻礙血管向股骨頭近端特別是軟骨下骨長入，血管在硬化帶下扭曲成團，而遺留下軟骨下骨區壞死骨不能修復而產生微骨折，此時影像上出現的新月征。由於靜脈淤滯，多數患者會出現關節滑膜炎和關節積液。此為關節早期疼痛的原因。凡是關節疼痛較重者，關節內均有較多的積液(30~60mL)，且有增生肥厚的滑膜。由於修復能力、壞死面積、潛在疾病等多因素的不同，其病理結局也不同。有的股骨頭很快出現嚴重塌陷且軟骨面完全剝離，有的僅部分塌陷，有的壞死面積小且以硬化為主(修復好)的可不出現塌陷。臨床症狀股骨頭壞死患者疼痛主要發生在股骨溝或大腿前部，早期多單側發病，約2年內雙側發病，早期是運動後疼痛，進一步發展休息時患者也有疼痛，最後，需要鎮痛藥來緩解。臨床表現為下肢活動受限，髖部感覺不適或髖部疼痛，一般疼痛症狀夜間比較明顯，並有逐漸加重趨勢，走路有不同程度的跛行。股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折最常見的併發症。IIIIII期Ficat分期分期與病理對照X線影像表現0期、I期顯示正常，中晚期平片示骨小梁結構稀疏或正常，斑片狀骨質硬化區或囊狀透亮區，股骨頭變形、邊緣塌陷、關節間隙變窄，髖臼骨質增生，髖關節半脫位。女性，15歲，SLE1年，右髖痛15天男性，22歲，再障（右側FicatII期，左側FicatIII期）女性，60歲，雙髖痛27年（雙側FicatIV期）女性，23歲，系統性紅斑狼瘡20072013Ⅰ期骨小梁星芒結構增粗、扭曲變形及出現斑片狀高密度硬化或（和）骨質疏鬆。CT病變影像分期Ⅱ期股骨頭骨小梁星芒狀結構消失，出現斑片狀骨硬化及囊狀透亮區。Ⅲ期在Ⅱ期基礎上出現“新月征”及輕度骨碎裂和關節面微陷。女性，36歲，系統性紅斑狼瘡，右髖痛3個月III期，須採用創傷手術治療，如關節置換術和關節融合術Ⅳ期明顯骨碎裂及關節面塌陷致股骨頭失去完整性。髖臼緣增生及關節間隙變窄。MRI表現骨缺血性壞死發生於骨骺或軟骨下骨，早期臨床症狀明顯而平片多為陰性，CT可發現骨小梁變化，MRI的STIR和脂肪抑制T2WI可顯示骨髓水腫即表現為高信號改變，出現雙線征（在T2WI此低信號帶靠近壞死側有一對應高信號帶，為病灶修復過程中的增生肉芽組織和軟骨化生組織，此即雙線征，是早期股骨頭缺血壞死的特徵性MRl表現）、病變進展出現新月形壞死區、股骨頭塌陷，關節間隙變窄，骨性關節病。女性，15歲，SLE1年，右髖痛15天男性，29歲，雙側股骨頭壞死（右側FicatI期，左側FicatII期）左股骨頭鑽孔減壓+病灶清除+自體帶血管蒂腓骨瓣移植術（備行右股骨頭鑽孔減壓）早期患者（I期和II期）常考慮實施髓腔內中心減壓等保守治療，可減輕症狀並延緩疾病發展女性，55歲，左腿痛FicatII期男，41歲，飲酒時20年，

右側股骨頭壞死並右髖骨關節炎(Ficat

IV期）左側股骨頭壞死

(Ficat

I期)右側FicatII期，左側FicatIII期2010年男性，

左髖痛2010年右側FicatO期，左側FicatII期2013年右側FicatI期，左側FicatIII期男性，11歲，左髖疼痛、跛行1年餘月骨缺血壞死月骨缺血壞死是最常見的腕骨缺血壞死，病因可能與尺骨或月骨覆蓋不全造成月骨受力增加及創傷性骨折、反復微創傷疲勞性骨折造成的月骨內外的血供受損。臨床表現為月骨處壓痛點、腕部僵硬、乏力。手舟骨缺血壞死手舟骨缺血壞死常見原因是骨折，手舟骨血供來自橈動脈分支，骨折時近側部分的血供明顯減少，是造成手舟骨骨折後壞死的主要原因。距骨缺血性壞死距骨體缺血性壞死多見於距骨的頸部骨折伴距下關節撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動脈及脛後動脈的分支。可用STIR序列和脂肪抑制T2WI掃描作為主要手段來明確有