【骨肌】骨关节系统常见疾病的影像学诊断课件

骨關節系統常見疾病的影像學診斷Imagingdiagnosisofcommondiseaseofosteoarticularsystem1第一節骨關節創傷（Osteoarticulartrauma）概論：包括骨折（fracture）關節脫位（dislocationofjoint）肌腱韌帶損傷（injuryoftendonandligament）2第一節骨關節創傷（Osteoarticulartrauma）概論：影像學檢查目的確定有無創傷及其程度類型；透視下複位及觀察治療情況；判斷有無病理性骨折（pathologicfracture）及其它情況；3一骨折定義：骨骼結構斷裂或不連續。（一）長骨骨折

1.臨床表現：外傷史。局部疼、腫、功能障礙和畸形。少數外傷史不明顯者可能是骨骼異常疲勞或骨病基礎上產生。42.基本影像學表現：可見骨折線（fractureline）並可發生骨骼變形、錯位和粉碎等。嵌入性或壓縮性骨折不見骨折線，表現為骨小梁紊亂和橫行的帶狀骨密度增高影。第一節骨關節創傷：骨折5

左腓骨中遠段骨折，可見典型的骨折線：邊緣銳利，不規則，斷端一般有一定程度的移位。63.骨折分類：可按照不同的標準分類。可按照不同的標準分類，包括按照程度、病因、形態、部位、時間以及骨折碎片等。第一節骨關節創傷：骨折74.骨折的對位和對線：判斷骨折的移位情況以長骨近端和下位椎骨為准。橫向和縱向移位稱對位不良。斷段成角稱對線不良。對線正常，對位達2/3以上為基本達到複位要求。第一節骨關節創傷：骨折85.兒童骨折的特點：骺離骨折：表現為骨骺與幹骺端對位異常和骺線增寬。青枝骨折（green-stickfracture）：表現局部骨皮質皺褶、凹陷或隆起而不見骨折線。第一節骨關節創傷：骨折9

左肱骨內側髁骺離骨折：骨骺內下方移位（M14Y）10左側腓骨骺離骨折（M17Y）11

橈骨遠段青枝骨折126.骨折的癒合過程：肉芽組織修復期：骨折2-3天，纖維骨痂和骨樣骨痂形成，X線不顯影。原發骨痂連接期：骨折1-2周。骨折線模糊並可見高密度無定形骨痂。第一節骨關節創傷：骨折13骨折癒合期：骨折3-12月內。骨折線消失，骨痂緻密邊緣清楚斷端有骨小梁通過。塑型期：兒童1-2年，成人3-4年。第一節骨關節創傷：骨折14

肱骨（局部）骨折癒合中，可見骨痂形成，但仍可見骨折線157.骨折合併症（complications）延遲癒合或不癒合；畸形癒合；外傷後骨質疏鬆；感染；骨缺血壞死；氣性壞疽；骨化性肌炎；關節強直；關節退行性變；第一節骨關節創傷：骨折16右脛骨腓骨骨折不癒合：斷面吸收變尖，斷端間有明顯裂隙。17右股骨骨折畸形癒合：斷端間有成角和旋轉並有明顯裂隙。18右足第三蹠骨骨折癒合中：右足可見明顯骨折後骨質疏鬆。19右尺骨骨折後骨化肌炎形成：尺骨旁軟組織內斑片狀高密度影。20脛骨下段骨折合併感染（M55Y）218.常見骨折（1）Colles‘fracture：又稱伸展型橈骨遠端骨折。常見受力情況為跌倒時手掌撐地導致，如雪天。第一節骨關節創傷：骨折22

ABRAHAMCOLLES(1773-1843)ColleswasborninKilkenny,Ireland,Neverthelessofhumbleorigins,hebecameprofessorofSurgeryatthe第一節骨關節創傷：骨折CollegeofSurgeonsinDublinfromtheageof29.HeisbestknownforhisdescriptionofColles'fracturein1814.23（1）Colles‘fracture：特點：橈骨遠端2-3釐米處；橫行或粉碎骨折；遠側斷端向背側或橈側移位，斷端向掌側成角畸形；可伴尺骨莖突骨折；第一節骨關節創傷：骨折24Colles‘fracture25Colles‘fracture26

Colles‘fracture受力及骨折形成示意圖27（2）Smith‘sfracture：又稱反Colles‘fracture。即橈骨遠側斷端向掌側傾斜。第一節骨關節創傷：骨折28Smith‘sfracture，橈骨遠端骨折，斷端遠端向掌側移位，尺骨莖突同時骨折。29（3）肱骨髁上骨折：特點如下兒童多見；骨折線橫行通過喙突窩或鷹嘴窩；骨折遠側斷端多向背側移位；第一節骨關節創傷：骨折30

肱骨髁上骨折：骨折線橫行通過鷹嘴窩；骨折遠側斷端向背側移位31（4）股骨頸骨折：特點如下老人多見，有時外傷並不嚴重；斷端常有錯位或嵌入；常影響股骨頭血供導致缺血壞死或延遲癒合；第一節骨關節創傷：骨折32

股骨頸骨折，可見股骨幹內收，幹頸角縮小。33

股骨頸骨折，可見股骨幹外展，幹頸角增大，骨折線不明顯，但骨皮質不連續。34

股骨粗隆間骨折，大小粗隆將可見骨折線，股骨幹移位不明顯。35（5）三踝骨折：特點如下腓骨遠端（外踝）斜行或螺旋骨折；內踝基底或尖端撕脫骨折；脛骨遠端後緣（後踝）骨折；常伴距骨脫位；第一節骨關節創傷：骨折36三踝骨折外踝內踝後踝37（6）骨盆骨折：特點如下多為撞擊或積壓傷；常為多發骨折；恥骨上下支最多見；可合併骶髂關節脫位或分離；第一節骨關節創傷：骨折38

左圖為骨盆骨折，左髂骨翼骨折並恥骨聯合分離。右圖為左髖臼粉碎性骨折。39（7）疲勞骨折（fatiguefracture）：又稱行軍骨折（marchfracture）特點如下：外力長期積累，常見於芭蕾舞演員、長跑運動員或戰士；好發於第二蹠骨、脛骨中上1/3交界處和尺骨橈骨遠端；第一節骨關節創傷：骨折40臨床表現為局部疼痛和硬結節；X線表現為邊緣模糊的橫行帶狀密度增高影，局部有小丘狀骨膜反應；第一節骨關節創傷：骨折41

左脛骨上段疲勞骨折：可見边缘模糊的横行带状密度增高影及其中的低密度骨折线，局部有丘状骨膜反应；429.CT和MRI在骨折影像診斷中的作用（一）CT:複雜部位如骨盆、頜面等或細微骨折優於平片；CT重建可立體反映骨折整體情況。第一節骨關節創傷：骨折43

骨盆骨折CT橫斷位掃描顯示骶骨、恥骨及坐骨骨折。44

骨盆骨折CT重建顯示骨折更直觀。45

（二）MRI:顯示骨折線不如CT敏感；顯示骨折斷端間的水腫、血腫等明顯優於CT，因此可診斷骨小梁骨折以及骨挫傷等；顯示骨折導致的軟組織、肌腱、韌帶損傷明顯優於CT；第一節骨關節創傷：骨折46舟骨骨折MRI:左為T2WI，可見骨折線周圍明顯的水腫高信號。右圖骨折線明顯可見47

左圖平片未見異常。右為T1WI，可見脛骨平臺內側骨髓腔內異常低信號影，此為骨挫傷。同時顯示內側半月板撕裂。4810.骨折的鑒別診斷（1）骨折線與骨滋養動脈影的鑒別（2）骨折線與骺線的鑒別第一節骨關節創傷：骨折49（二）脊柱骨折

1.臨床和病理（1）多為高處墜落足或臀先著地時；（2）易發生在活動度大的胸腰段和頸椎；單個椎體多見；（3）嚴重者合併脊柱後突和脊髓損傷第一節骨關節創傷：骨折502.影像學表現（1）X線：脊柱骨折的直接徵象：椎體變扁為楔形及椎體前緣骨皮質斷裂、凹陷；椎體內密度增高或橫行緻密影（嵌入）爆裂骨折椎旁骨折碎片；第一節骨關節創傷：骨折51脊柱骨折的伴隨X線徵象：脊柱畸形（後凸、錯位等）；椎體附件骨折；椎間隙不窄（重要的陰性表現）或增寬；第一節骨關節創傷：骨折52

高處跌落傷，腰1壓縮骨折，可見椎體楔形變，脊柱後凸畸形，椎間隙不窄。53

腰1壓縮骨折，正位可見椎體左側壓縮變扁及脫離的骨折碎片，側位椎體楔形變，椎體內隱約可見帶狀高密度影，脊柱後凸畸形，椎間隙不窄。54（2）CT：基本表現類似X線徵象對於平片不易顯示的椎體及其附件骨折可清晰顯示骨折情況，即敏感性優於平片；顯示骨折片及血腫對椎管及椎管內的影響；第一節骨關節創傷：骨折55椎體爆裂骨折CT軸位平掃及矢狀位重建，骨皮質斷裂和椎管內情況顯示較平片準確。56

椎體單純壓縮骨折CT二維矢狀位重建三維重建，骨皮質斷裂和椎體壓縮明確可見，脊柱後凸畸形明顯，椎管不狹窄。57（3）MRI：最主要的作用是顯示脊髓是否損傷及其程度；其次，MRI能診斷CT很難診斷的椎體挫傷和骨小梁斷裂，表現為椎體內異常信號出現，尤其是在脂肪抑制序列；第一節骨關節創傷：骨折58左為單純壓縮骨折，右為爆裂骨折MRI矢狀位，脊髓是否受壓清晰可見59（4）關於椎體單純壓縮和爆裂骨折：從影像學角度，後者可見椎體碎裂，多個骨折碎片分佈於椎體四周，椎旁組織和椎管、脊髓受累。是比較嚴重的情況。而前者是比較簡單的情況。第一節骨關節創傷：骨折60（5）鑒別診斷：主要與其它引起椎體楔形變的情況鑒別（詳見下文）。第一節骨關節創傷：骨折61（三）顱骨骨折：詳見中樞神經系統。第一節骨關節創傷：骨折62二、關節外傷（一）關節脫位（Dislocationofjoint）1.肩關節脫位:根據肱骨頭位置（1）前脫位：常見，包括喙突下脫位、鎖骨下脫位和盂下脫位；（2）後脫位：63右肩關節前脫位642.肘關節脫位：兒童和青壯年多見。（1）後脫位：兒童常合併肱骨內上髁骨骺分離。有時合併尺骨鷹嘴骨折。（2）後外方脫位（3）側方脫位（4）前方脫位第一節骨關節創傷：關節外傷65

肘關節後脫位：尺橈骨向肱骨下端的後上方移位。663.橈骨小頭半脫位：4歲以下兒童，用力牽拉小孩伸直的前臂時易發生。X線表現為橈骨小頭向前外方移位，橈骨軸線不能通過肱骨小頭骨骺。第一節骨關節創傷：關節外傷674.髖關節脫位和腕月骨脫位：請閱讀教材。第一節骨關節創傷：關節外傷68（二）其他：包括關節內軟骨〔半月板（meniscus）〕、關節軟骨（articularcartilage）和肌腱(tendon)、韌帶(ligment)損傷。通常應用MRI診斷。下麵以膝關節為例說明。第一節骨關節創傷：關節外傷691.膝關節半月板損傷：（1）

MRI敏感性和特異性最好；（2）半月板在MRI各序列上均為低信號，一旦出現高信號表示異常。（3）半月板損傷分為三度；（4）半月板非外傷性退變的分度及MRI表現同上；第一節骨關節創傷：關節外傷70

除了直接暴力外傷，膝關節半月板在劇烈的體育運動中也容易損傷。71半月板後角撕裂MRI72半月板後角撕裂脂肪抑制序列顯示更佳732.膝關節交叉韌帶損傷：（1）

MRI敏感性和特異性好於其他影像方法；（2）韌帶和肌腱均為低信號，一旦出現高信號表示異常。（3）分為完全和部分撕裂；第一節骨關節創傷：關節外傷74膝關節前交叉韌帶撕裂MRI表現75膝關節後交叉韌帶撕裂MRI表現76第二節骨關節感染性疾病（Infectionof

Osteoarticularsystem）概論：包括化膿性骨髓炎（pyogenicosteo-myelitis）；化膿性關節炎（pyogenicarthritis）；骨與關節結核（tuberculosisofboneandjoint）；77一、化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑有三；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發於脛骨、股骨和橈骨等的幹骺端；782.急性化膿性骨髓炎（1）臨床表現：全身和局部表現。（2）病理：請詳細閱讀教材並注意以下三點：病變好發於幹骺端的原因；病變的擴散途徑有三；骺板與病變擴散的關係；第二節骨關節感染性疾病79（3）X線表現：早期（二周內）骨質無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現，同時由於平片軟組織密度解析度低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。第二節骨關節感染性疾病80（3）X線表現：進展期出現骨質破壞、骨膜反應和死骨（sequestration）。骨質破壞是最主要的徵象，其範圍隨病情進展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折（請回顧骨髓炎的擴散途徑）。骨膜反應特點是單層且密度不高。死骨特點是密度非常高。第二節骨關節感染性疾病81

右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內肌肉間隙層次模糊。骨質改變不明顯。82

左脛骨急性骨髓炎早期，發病22天，可見軟組織腫脹，骨質改變不明顯，但仔細觀察可見脛骨上端幹骺端密度略不均勻，是骨質開始破壞的徵象。83

左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經不明顯，骨質破壞明顯擴大，累及脛骨全骨幹，尤其是脛骨上端幹骺端前、外側骨皮質不規則缺損。84

左脛骨化膿性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨幹髓質和皮質骨骨質破壞更加明顯，脛骨上端出現死骨。死骨85（4）CT和MRI：CT的診斷要點同X線，但可發現更小的病變。MRI的主要優勢是判斷病變在骨髓腔內和軟組織內的範圍。第二節骨關節感染性疾病863.慢性化膿性骨髓炎（1）X線表現：骨質破壞仍存在但範圍減小，死骨仍存在；骨質破壞周圍形成骨質增生硬化；第二節骨關節感染性疾病873.慢性化膿性骨髓炎（1）X線表現：骨膜反應更明顯，在骨外膜處厚且多層使骨幹增粗，在骨內膜可使骨髓腔狹窄或閉塞，骨密度明顯升高。第二節骨關節感染性疾病88

左脛骨慢性化膿性骨髓炎，此為發病3個半月照片。脛骨仍見骨質破壞，開始出現骨質增生硬化，骨幹密度開始增高骨膜反應明顯。89

左脛骨慢性化膿性骨髓炎，脛骨仍見骨質破壞區，骨幹骨質增生硬化明顯，骨幹密度明顯增高，骨幹增粗變形，表明呈波浪狀。90（2）CT和MRICT表現類似平片；MRI不如CT和平片；第二節骨關節感染性疾病91二、化膿性關節炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑有三，類似骨髓炎；（3）好發於髖、膝關節，常單發；922.臨床和病理（1）臨床表現以局部症狀為主；（2）病理請注意以下兩點：病變始自滑膜；軟骨和骨質破壞始自關節持重部位；第二節骨關節感染性疾病933.X線表現（1）早期關節周圍軟組織和關節囊腫脹；關節間隙增寬——關節積液導致；骨質疏鬆明顯——急性炎症充血和廢用導致；第二節骨關節感染性疾病94（2）進展或晚期關節持重面骨質破壞和死骨；關節間隙變窄或關節強直；兒童可出現脫位、半脫位或骨骺分離；關節周圍軟組織鈣化；第二節骨關節感染性疾病95

右髖化膿性關節炎，可見股骨頭和髖臼骨質廣泛破壞，合併股骨頭半脫位。964.CT和MRI（1）CT類似平片徵象，但更細緻；（2）MRI對滑膜、關節軟骨和周圍軟組織的顯示佳；第二節骨關節感染性疾病9798三、骨與關節結核（Tuberculosisofboneandjoint)1.概述：（1）一般為繼發結核，血行播散；（2）首先累及血管豐富的松質骨如椎體，以及骨骺、幹骺端和滑膜；（3）好發於髖、膝、脊柱；（4）臨床為慢性過程（對比骨髓炎的急性過程）；992.骨結核（不包括脊柱結核）（1）臨床表現常見於兒童；局部腫痛等局部症狀為主；第二節骨關節感染性疾病100（2）影像學表現（平片）長骨結核：好發於幹骺端並進一步越過骺板累及骨骺，很少單獨累及骨骺，也很少向骨幹方向發展；單發多見；早期為局限性骨質疏鬆；第二節骨關節感染性疾病101病變進展出現局限性骨質破壞，圓形或橢圓形，邊緣模糊無硬化緣；1/3病例可見泥沙樣死骨；1/3病例可見輕度骨膜反應；病變穿破皮膚形成瘺管後繼發骨髓炎可形成相應表現；第二節骨關節感染性疾病102

脛骨幹骺端結核：類圓形骨質破壞區超過骺線達骨骺。邊緣不甚清楚無硬化緣，內部隱約可見密度稍高的小片狀死骨。103短骨結核：好發於骨幹；多發多見；早期為骨質疏鬆；病變進展形成骨質破壞，骨皮質變薄，骨幹膨脹呈囊狀（骨氣鼓）；第二節骨關節感染性疾病104可見平行層狀骨膜反應；很少累及關節；第二節骨關節感染性疾病105短骨結核：左環指近節指骨膨脹性骨質破壞，周圍軟組織腫脹明顯。106（3）CT和MRI作用：對於大多數骨結核，平片即可診斷。CT和MRI僅作為補充或鑒別診斷。第二節骨關節感染性疾病1073.關節結核（1）臨床表現常見於兒童和青年；局部腫痛等局部症狀為主；第二節骨關節感染性疾病108（2）分型臨床分型：骨型和滑膜型，前者為繼發，後者相當於原發於滑膜。完期無法區分。鏡下病理分型：滲出型和增殖型。第二節骨關節感染性疾病109（3）影像學表現（平片）骨型：骨結核的影像學基礎上有關節周圍軟組織腫脹；關節間隙不等度狹窄；關節骨質破壞；第二節骨關節感染性疾病110滑膜型：好發部位：髖、膝、肘、腕、踝；早期：關節周圍軟組織腫脹、密度增高、關節間隙正常或增寬，以及骨質疏鬆；此期可持續數月至一年以上。第二節骨關節感染性疾病111進展期：關節面邊緣或非持重面蟲蝕狀骨質破壞，關節間隙狹窄的出現明顯較骨質破壞出現得晚。肌肉萎縮和骨質疏鬆非常明顯；晚期：關節間隙狹窄，纖維性關節強直；第二節骨關節感染性疾病112

骨型關節結核：尺骨鷹嘴局限性類圓形骨質破壞，累及關節面。113

滑膜型關節結核：脛骨上端內側關節面邊緣蟲蝕狀骨質破壞，關節間隙外側份略窄。114（4）CT和MRI作用：以MRI作用更加明顯，可以直接觀察滑膜增厚、結核肉芽組織、關節軟骨情況及關節周圍軟組織膿腫等，對定性診斷幫助較大。第二節骨關節感染性疾病1154.脊柱結核（1）臨床表現是最常見的骨關節結核；以脊柱活動受限、局部腫痛以及脊髓壓迫症狀為主；多見於青少年；第二節骨關節感染性疾病116（2）影像學表現（平片）骨質破壞：以椎體型最多見，表現為溶骨性骨質破壞，椎體變扁呈楔形，內有小死骨。骨質破壞累及椎體附件者少見；第二節骨關節感染性疾病117（2）影像學表現椎間隙變窄甚至上下椎體融合；椎旁寒性膿腫形成：頸椎表現為椎前咽後壁軟組織增厚，胸椎表現為椎體兩側梭形軟組織影，腰椎表現為腰大肌影模糊或弧形膨大。第二節骨關節感染性疾病118頸椎結核，頸6椎體骨折破壞變扁，椎間隙變窄。119

胸椎結核，胸9椎體骨質破壞呈楔形變，椎旁見梭形膿腫。仔細觀察側位胸8、10椎體前緣骨質破壞，邊緣不規則。120（3）CT和MRI作用：要點同平片可更精確的表現骨質破壞情況和死骨（CT更佳）；可直接觀察椎間盤情況（MRI更佳）；可更精確的觀察椎旁膿腫和直接觀察椎管內情況；第二節骨關節感染性疾病121L5及S1結核MRI矢狀位。122L5及S1結核MRI冠狀位，與上圖為同一患者。123第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變（TumorandTumor-likelesionofbone）124一、概論1.骨腫瘤影像診斷的目的：（1）確定有無腫瘤；（2）明確腫瘤的大小、部位、毗鄰關係；（3）定性診斷：良惡性，原發或轉移。注意臨床、影像、病理三結合1252.骨腫瘤影像診斷要點（1）發病部位：根據腫瘤的好發部位進行診斷和鑒別診斷；（2）病變數量：原發和轉移；（3）骨質改變：良惡性不同；瘤骨；（4）骨膜增生：良惡性不同；Codman三角；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變126（5）周圍軟組織改變：良惡性不同；（6）結合臨床：年齡：腫瘤的好發年齡；發病率：症狀和體征：良惡性不同；實驗室檢查：有些腫瘤有相關實驗室檢查特點；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變127二、各論1.骨軟骨瘤（osteochondroma）：是最常見的良性骨腫瘤，影像診斷要點如下：（1）好發年齡性別：青少年男性；（2）好發部位：膝關節；（3）骨質改變：長骨幹骺端骨性突起，皮質和松質骨與母體骨相連，寬基底或窄蒂，表面軟骨可鈣化。128（4）可單發或多發，後者屬遺傳性骨軟骨發育異常；（5）腫瘤可惡變：1％生長加快；鈣化增多；邊緣不規則和軟組織腫塊；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變129腓骨骨軟骨瘤：可見腓骨近端外側帶蒂骨性突起，背向關節方向。130

骨軟骨瘤：肩胛骨外緣菜花狀骨性突起，表面緻密為鈣化影1312.骨巨細胞瘤（Giantcelltumorofbone）：病理上有良性、低度惡性和惡性之不同類型。典型者影像診斷要點如下：（1）好發年齡：20-40歲。（2）好發部位：股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端的骨端。一般為單發。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變132（3）骨質改變：偏心性溶骨性骨質破壞，膨脹明顯，骨皮質變薄呈包殼狀，內可見纖細的骨脊呈分房或皂泡狀。（4）三無：無瘤內鈣化、無骨膜反應、無骨性硬化緣。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變133（5）關於惡變：骨包殼不完整，出現篩孔狀或蟲蝕狀骨質破壞。骨脊殘缺紊亂。出現軟組織腫塊。（6）CT和MRI：基本同上述平片表現。但CT上骨包殼可不完整，內部也沒有真正的骨脊。MRI無更多特徵。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變134

骨巨細胞瘤：橈骨遠端偏心性透亮區，骨皮質膨脹呈皂泡狀。內可見骨脊。無骨膜反應。1353.骨肉瘤（Osteogenticsarcoma）是最常見的原發性惡性骨腫瘤。影像診斷要點如下：（1）好發年齡性別：10-25歲男性。（2）好發部位：股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的幹骺端。絕大多數為單發。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變136（3）骨質改變：腫瘤新生骨：是診斷骨肉瘤的最重要的依據。有三種形式①棉絮狀②象牙質樣：密度極高③針狀：軟組織腫塊內出現。骨質破壞：不規則（蟲蝕狀、篩孔狀、斑片狀），進展快，無硬化。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變137（3）骨質改變：骨膜反應：有兩種形式①多層蔥皮狀：可形成Codman三角②垂直針狀：均勻一致較細垂直骨皮質。軟組織腫塊：骨皮質被破壞後即形成，其內可有瘤骨。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變138（3）骨質改變：骨肉瘤均有上述四種基本表現。但根據主要的改變分為①成骨型（硬化型）：以象牙質瘤骨形成為主；②溶骨型：以骨質大範圍破壞為主，蔥皮樣骨膜反應明顯；③混合型：同時有成骨和溶骨。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變139（4）CT和MRI：CT診斷要點同上述平片表現。MRI的主要優勢是發現早期病變和明確病變範圍和周圍軟組織情況。（5）血管造影與介入治療第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變140股骨下段溶骨型骨肉瘤：可見大面積片狀骨質破壞，Codman三角及軟組織腫塊。141

右肱骨近段成骨型骨肉瘤：可見象牙樣高密度瘤骨形成，分佈於髓腔內並向周圍軟組織內放射狀伸出。142

股骨下段混合型骨肉瘤：同時可見骨質破壞、棉絮狀瘤骨形成，輕度骨膜反應。143

右股骨下段骨肉瘤：本圖主要示意放射狀瘤骨形成。144

右脛骨上端骨肉瘤CT，可見巨大軟組織腫塊和明顯骨質破壞145左股骨遠端骨肉瘤MRI冠狀位。左圖為T1WI平掃，右圖為T1WI增強。146骨肉瘤MRI同上病例。左圖為T2WI,右圖為脂肪抑脂圖像。147骨肉瘤MRI同上病例。脂肪抑脂並增強掃描，可見軟組織腫塊明顯強化。148

股骨下端骨肉瘤血管造影表現，可見明顯增多迂曲擴張的腫瘤血管，腫瘤染色等徵象。1494.骨轉移瘤（Metastatictumor）：是最常見的惡性骨腫瘤。常見的原發腫瘤包括：乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等。診斷要點如下：（1）好發年齡：中老年；（2）好發部位：椎體、骨盆、肋骨、胸骨、顱骨、肱骨和股骨近端，常多發。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變150（3）骨質改變：溶骨型骨質破壞：多來自乳癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌、神經母細胞瘤等；常見於長骨骨幹和脊柱；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變151骨質破壞形式包括蟲蝕狀、大片狀和囊狀或膨脹性，邊緣不清，無硬化緣，可累及骨皮質；軟組織腫塊；一般無骨膜反應；長骨可伴病理骨折，椎體可伴壓縮骨折。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變152（3）骨質改變：成骨型轉移瘤：表示腫瘤生長緩慢多來自前列腺癌、乳癌、肺癌、膀胱癌等；常見於骨盆和脊柱，單發少見；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變153骨質改變表現為松質骨內斑片狀、結節狀或棉絮狀高密度影，邊緣模糊無硬化緣，骨皮質受累少見；無骨膜反應；椎體一般不伴壓縮骨折；第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變154（3）骨質改變：混合型轉移瘤：多來自乳癌，兼有上述兩種表現第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變155（4）CT：敏感性明顯好於平片。能顯示病灶詳細的範圍。診斷基本要點同上述平片表現。（5）MRI：能發現未引起明顯骨質破壞的骨轉移瘤。第三節骨腫瘤及腫瘤樣病變156骨盆多發成骨性轉移瘤157

溶骨性轉移瘤：腰2椎體左半椎弓及左側橫突溶骨性破壞。左股骨粗隆下骨質破壞伴軟組織腫塊158

腰4椎體溶骨性轉移瘤：可見骨質破壞致使椎體楔形變，椎間隙正常。159

胸腰椎多發轉移瘤160第四節全身性骨關節疾病（SystemicOsteoarthropathy）概論：包括慢性骨關節病（Chronicosteoarthritisorosteoarthropathy）；

代謝性骨病（Metabolicbonedisease）

內分泌性骨病（Endocrineosteopathy）骨質改變本身平片即可顯示良好，無需CT和MRI。161一退行性骨關節病（Degenerativeosteoarthropathy）1.臨床和病理：分為原發和繼發。前者的真正原因不明，由關節軟骨退行性變引起。後者可見於外傷和炎症後改變。主要臨床表現包括局部疼痛，關節變形，運動障礙等。常見於中老年人，退行性改變比較明顯的部位包括頸椎、腰椎、膝關節等。1622.影像學表現（平片）：（1）骨性關節面硬化，邊角銳利或骨贅形成。（2）關節間隙可變窄。（3）骨性關節面下骨內可見圓形或不規則透亮區（退行性假囊腫）。163（4）晚期可出現關節半脫位和關節內游離體。（5）一般軟組織腫脹或萎縮、關節強直等。164左膝關節退行性骨關節病1653.頸椎腰椎退行性骨關節病（1）概述：頸椎腰椎退行性骨關節病非常常見。由於頸椎腰椎活動度比較大，腰椎負重較大，因此比胸椎更容易退變。由於退變影響神經根和脊髓，因此對患者影響較大。166（2）臨床表現：局部疼痛，活動受限；神經根壓迫症狀；脊髓壓迫症狀；頸椎尚有椎動脈壓迫症狀；可同時具有其中一項或幾項；167（3）病理：椎間盤退變：包括①椎間盤脫水變性②纖維環裂隙或斷裂③椎間盤膨出、疝出（脫垂、突出、游離）和髓核壓跡等；椎體和椎小關節骨質增生；小關節退變；168（4）影像學檢查方法：平片：常用，包括頸椎腰椎正側位，頸椎還可攝斜位。主要通過骨質增生情況和椎間隙狹窄情況推斷各種壓迫情況；脊髓造影：少用，已基本被MRI代替；169CT：診斷腰椎退行性病變時常用。由於能夠直接顯示椎間盤、硬膜囊、神經根及椎管，因此診斷效能明顯優於平片。頸椎由於椎間盤薄於腰椎，行CT檢查時必須進行薄層掃描（2mm），而薄層CT的噪音較大，觀察椎間盤及硬膜囊等軟組織結構欠佳。170CTM：即CT脊髓造影，將造影劑注入蛛網膜下腔後行CT掃描。CTM結合脊髓造影和CT的優點，在MRI應用於臨床之前是診斷最準確的方法（接近MRI）。隨著MRI的日益普及，這種有創的方法已經很少應用。171MRI：比較常用。除了能夠直接顯示椎間盤、硬膜囊、神經根外，還能顯示脊髓等硬膜囊內結構，同時MRI多角度成像的優勢使診斷更加準確。除了價格，在頸椎腰椎退行性病變的診斷中，MRI比CT有優勢。172（5）影像學表現：平片：骨質增生硬化：椎體後緣的骨質增生有意義。此外頸椎小關節骨質增生因可能壓迫椎動脈而有意義。椎間隙狹窄，椎體相對緣硬化，間接反映椎間盤退行性變。173椎間孔狹窄：頸椎小關節骨質增生可致椎間孔狹窄，壓迫其中走行的神經根。腰椎椎間孔較寬大，一般狹窄不致壓迫神經根，故臨床意義小其他：脊柱曲度變直或側彎；椎間盤或韌帶鈣化等。174頸椎正側位：頸椎退行性骨關節病175頸椎雙斜位：頸椎退行性骨關節病176

腰椎正側位：腰椎退行性骨關節病177CT表現：骨質增生；椎間盤膨出：椎間盤彌漫性膨大超過椎體邊緣。椎間盤突出：椎間盤局限性舌狀突出於椎體邊緣。神經根和硬膜囊受壓表現。178腰5/骶1椎間盤突出CT表現：可見椎間盤組織向後方及左側後方突出，硬膜囊受壓，椎間孔狹窄，後者將導致神經根受壓。179MRI表現：骨質增生：輕度骨質增生和小關節骨質增生的細節表現不如CT；椎間盤變性：T2加權像上椎間盤信號降低，原因是椎間盤水分減少。180MRI表現：椎間盤膨出：椎間盤突出：突出的椎間盤T2加權像信號可以升高，可能和炎性水腫有關。181MRI表現：神經根和硬膜囊受壓表現：較CT顯示得更清楚。脊髓受壓及變性：脊髓受壓可變細，長期受壓結果形成變性，表現為T2加權像脊髓內出現高信號影，T1加權像為低信號。182腰5/骶1椎間盤突出MRI矢狀位183腰5/骶1椎間盤突出MRI軸位L5/S1椎間盤突出184（6）頸椎腰椎退行性病變的影像和臨床表現診斷的關係影像表現不一定和臨床表現平行；影像診斷對臨床較有意義的是神經根、脊髓是否受壓及受壓的部位、程度，椎管是否狹窄等。無需拘泥於膨出、突出等概念的區別。185二類風濕關節炎（Rheumatoidarthritis）1.臨床表現：（1）好發年齡和性別：中年女性；（2）好發部位：對稱性累及近側指間關節、掌指關節腕關節等小關節，環樞關節，也可累及髖膝等大關節等。（3）主要局部症狀：關節梭形腫脹和疼痛1862.病理：原因不明的泛發性結締組織病，在關