老年人健康管理（基本公共卫生服务）

老年人的生理特征人生不同年龄阶段老年是人生命过程中的一个阶段衰老是一个正常的生理变化过程

图片来自网络老年人的生理特征

1.老年人的生理变化

体型与容貌呼吸系统泌尿系统循环系统感官系统神经系统内分泌系统消化系统运动系统免疫系统

图片来自网络老年人的心理特征及患病特点一、老年人的心理特征智力衰退记忆力减退思维退化人格改变情感与意志趋向稳定

图片来自网络二、老年人的患病特点不易获得完整的病史个体差异大临床表现不典型并发症多多种疾病同时存在意识障碍诊断困难伴有复杂心理社会因素老年人保健要点老年人保健要点

1.老年保健的定义

老年保健是指在平等享用卫生资源的基础上，充分利用现有的人力、物力，以维护和促进老年人健康为目的，发展老年保健事业，使老年人得到基本的医疗、护理、康复和保健等服务。老年人保健要点

2.老年人的保健策略：老年人保健制度和体系

养老由家庭转向社会老有所养AFBEDC老有所教丰富精神文化生活老有所医解决医疗保健问题丰富社会文化、体育活动老有所乐建立和培养兴趣爱好老有所学为社会发展继续发光发热老有所为老年人保健要点

3.老年人保健的基本要点

建立科学、健康、文明的生活方式加强自我保健延缓对照护的依赖

4.老年人保健的措施

老年人保健要点有积极的生活目标保持轻松、稳定的情绪培养兴趣、坚持脑力活动保持友好的人际交往充实而有规律生活接受心理健康教育和心理咨询（1）心理保健措施（2）日常生活保健措施环境支持：起居环境、活动场所、人文环境个人卫生：保持机体清洁合理营养：维持均衡膳食适量运动：规律运动老年人健康管理概述老年人健康管理概述

1.定义

老年人健康管理是指对65岁及以上的老年人口由政府宏观调控，以老年人的健康需求为标准，为提高老年人健康状态的一系列服务过程。健康信息收集健康危险因素评估、分析、监测、干预健康档案建立健康咨询和指导个性化健康管理计划制定

2.内容

老年人健康管理概述3.意义公共服务的运用和体现多元共治的体现新公共管理的运用与体现有利于和谐社会的构建有助于进一步推动我国医疗卫生体制的改革有助于我国社区卫生管理模式的创新

老年人健康管理概述

4.目标

老而少病每年健康检查、健康指导减少健康危险因素健康危险因素分析、干预预防疾病高危人群患病控制慢性病和意外伤害病而不残疾病早诊断、早治疗、早康复增加临床效率充分并合理利用医疗服务对疾病的转归做出判断提供持续的评估和改进残而不废做好慢性病的防控、康复老年人健康管理概述

5.模式

老年人健康管理模式应以维护老年人的健康为宗旨，实现预防为主、主动健康为目的。BA单一的健康管理模式多元化的健康管理模式老年人健康管理服务规范—服务对象、服务流程服务要求、工作指标一、我国老年人人口变化

12.6%数据来自国家统计局二、老年人健康状况差异大

图片来自网络三、老年人健康管理服务规范

1.服务对象

辖区内65岁及以上常住居民

图片来自网络三、老年人健康管理服务规范——服务流程

2.服务流程

健康指导健康状况评估与分类健康信息采集预约三、老年人健康管理服务规范

3.服务要求加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，主动掌握辖区内老年人口信息变化加强宣传，告知服务内容预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理，或者提供预约上门健康检查服务每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导三、老年人健康管理服务规范

4.工作指标

♧老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％老年人健康管理服务规范

——服务内容老年人健康管理服务规范1.服务内容辅助检查生活方式和健康状况评估健康指导体格检查老年人健康管理服务规范

1.服务内容

（1）询问生活方式和健康状况询问个人基本信息询问生活方式：饮食、吸烟、饮酒、体育锻炼询问健康状况：健康状况自评、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等老年人健康管理服务规范

1.服务内容——询问④老年人中医体质辨识

评估内容：

《老年人中医药健康管理服务记录表》

33题，5个计分等级评分标准：《体质判定标准表》老年人中医体质辨识

体质判定示例某居民各体质类型得分如下：平和质20分、气虚质8分、阳虚质6分、阴虚质5分、痰湿质7分、湿热质10分、血瘀质4分、气郁质4分、特禀质4分。体质判定结果根据判定标准，平和质得分≥17分，湿热质10分，其他7种偏颇体质得分均≤8分，故该居民判定为基本是平和质，有湿热质倾向。老年人健康管理服务规范

1.服务内容——询问⑤老年人生活自理能力评估

评估内容：《老年人生活自理能力评估表》进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动评分标准：0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理老年人健康管理服务规范

1.服务内容——询问

⑥老年人认知功能筛查

评估内容：《简易智力状态检查量表》老年痴呆症的评分标准：总分：30分文盲≤17分、小学≤20分、中学≤22分，大学≤23分老年人健康管理服务规范

1.服务内容——询问⑦老年人情感状态筛查

评估内容：

《老年抑郁量表》评分标准：≥15分，提示老年抑郁可能，转上级医院处理老年人健康管理服务规范

1.服务内容（2）体格检查常规体格测量：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等粗测判断：口腔、视力、听力和运动功能等老年人健康管理服务规范

1.服务内容（3）辅助检查：8项

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查等

图片来自网络老年人健康管理服务规范

1.服务内容（4）判断是否需要转诊心率＞160次/分或＜40次/分收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L症状及（或）心电图怀疑急性冠脉综合征其他无法处理的急症老年人健康管理服务规范

1.服务内容（5）健康状况评估与分类

存在慢性疾病、损伤危险因素既往已确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者新发现、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者评估无异常发现老年人健康管理服务规范

1.服务内容（6）健康指导：针对有健康问题老年人健康指导原则已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等慢病疾病患者：将患者纳入相应的社区慢性疾病管理范畴需要确诊的老年人：及时转诊至上级医疗机构明确诊断存在慢性疾病、损伤因素：进行具体的健康教育和疾病危险因素干预，每3个月随访一次老年人健康管理服务规范

1.服务内容（6）健康指导：针对所有参加管理的老年人健康指导内容

健康生活方式疫苗接种告知与预约、记录骨质疏松、肥胖等预防跌倒、意外伤害预防促进心理健康老年人健康教育老年人健康教育

健康教育健康饮食指导戒酒戒烟心理健康指导

1.健康饮食指导

（1）介绍中国老年人膳食指南（2016）少量多餐细软；预防营养缺乏主动足量饮水；积极户外活动延缓肌肉衰减；维持适宜体重摄入充足食物；鼓励陪伴进餐老年人健康教育

图片来自网络老年人健康教育

2.饮酒

了解过量饮酒的危害不建议饮酒或少量饮酒慢病、肝病患者禁酒与居民共同制定戒酒计划随访戒酒效果健康饮酒教育帮助居民戒酒健康教育

戒酒流程图

告诉居民：饮酒习惯是有害健康的，医生强烈建议您戒酒询问：您愿意现在就开始戒酒吗？1.与居民商量重新修订目标2.寻找失败的原因1.再次表示医生对他健康的关心2.再次建议戒酒3.询问不同意戒酒的原因1.制定戒酒时间表，确定某一时间段内希望达到的目标2.制定具体戒酒措施不去酒吧等饮酒场所严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品请不饮酒亲戚或朋友监督回答“是”随访是否达到预期目标1.制定新的目标直至达到健康饮酒的目的2.鼓励居民坚持回答“否”否是老年人健康教育

3.戒烟

吸烟有害健康教育

吸烟的危害戒烟的益处帮助居民戒烟与居民共同制定戒烟计划随访戒烟效果

图片来自网络老年人健康教育

戒烟流程图

老年人健康教育

4.心理健康指导告知居民长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、冠心病和肿瘤等疾病的重要危险因素之一宣传维护心理健康的方法对有抑郁倾向的居民应了解其心理问题背后可能的个人和家庭因素，获取家属和社会的支持和配合，采取有针对性的心理调节措施老年人疾病预防老年人疾病预防BCA骨质疏松肥胖疫苗接种老年人疾病预防

1.疫苗接种

慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病脾切除术后患者居住在养老院者肿瘤患者等流行性感冒肺炎高危人群流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗老年人疾病预防

2.骨质疏松

图片来自网络老年人疾病预防

2.骨质疏松：健康教育内容告知居民骨质疏松的危害性引起骨质疏松的危险因素：骨折史、吸烟、饮酒、钙摄入不足、缺乏体育锻炼、消瘦、早绝经、生活不能自理、服用糖皮质激素等存在危险因素的老年人建议到上级医院进行骨密度检查预防骨质疏松的健康教育：饮食、戒烟戒酒、锻炼、预防跌倒老年人疾病预防

3.肥胖

心肌梗死皮肤病高血压糖尿病高脂血症痛风冠心病便秘关节疼痛脑卒中呼吸睡眠暂停综合征脂肪肝胆结石性激素异常（月经不调）不孕症并发症

图片来自网络老年人疾病预防

3.肥胖：健康管理流程

协助诊治非药物治疗评价老年人疾病预防

3.肥胖：健康管理流程

（1）评价

体格测量：身高、体重、腰围

BMI：≥24kg/m2为超重、≥28kg/m2为肥胖

腰围：男性≥85cm、女性≥80cm为中心性肥胖老年人疾病预防

3.肥胖：健康管理流程

（2）非药物治疗协助制定减肥计划：健康减肥健康饮食：控制总能量、调整三大宏量营养素的构成比和来源、增加蔬菜水果、三餐分配合理规律锻炼：运动方式：轻、中等强度有氧运动，搭配力量训练运动时间：每周3~5次，每次30~60分钟运动强度：运动心率=（220-年龄）×70%老年人疾病预防

3.肥胖：健康管理流程

协助诊治体重增加或减肥效果不明显者营养师：调整减肥食谱，监督肥胖者实行专科医师：辅助药物老年人健康管理实践实践内容注意事项实践目的实践材料实践步骤一、实践目的1能按照老年人健康管理技术规范要求，完成老年人的健康信息采集、健康评估和健康指导工作；2富有耐心和爱心，关爱老年人健康。二、实践材料体格检查器材辅助检查器材

图片来自网络三、实践步骤1.准备工作预约：与老年人预约健康体检时间告知：告知老年人健康体检注意事项带上身份证空腹早晨服药者，带上药品③组织：组织人员、统筹安排三、实践步骤健康评估流程第一次：健康体检第二次：健康评估健康指导三、实践步骤2.第一次：健康体检①询问边询问：询问老年人的个人基本信息、生活方式、健康状况自评、慢性疾病常见症状及目前用药情况、生活自理能力等边记录：规范填写老年人健康档案封面、个人基本信息表及健康体检表部分内容三、实践步骤2.第一次：健康体检②体格检查测量身高、体重和腰围、计算BMI完成老年人的脏器功能和查体部分的检查，并规范填写健康体检表三、实践步骤2.第一次：健康体检③辅助检查检查：根据“健康体检表”内容和当地卫生政策要求，选择性开展辅助检查项目填写：规范填写健康体检表粘贴：将辅助检查结果单据粘贴在健康体检表后面的检查结果粘贴处三、实践步骤2.第一次：健康体检④检查与预约检查：检查老年人的健康体检表项目是否已完成预约：与老年人