中医内科学重点

哮证和喘证的鉴别P82P91

哮证与喘证都有呼吸急促、困难的表现。

哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为

呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

辨腹痛性质P229

腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，

时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，

暧气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面

色晦暗者，为血瘀痛：因饮食不慎，脱腹胀痛，暧气频作，暧后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛;

暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

黄疸

阴阳鉴别：P266

共同点：都由于湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢肌肤而发黄。

不同点：阳黄：因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成，皮肤黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦，

舌苔黄腻，脉象弦数。其重症急黄，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄：由寒湿

阻遏，胆汁外溢肌肤而成，皮肤黄色晦暗，发病缓，病程长，常伴纳少、乏力、舌淡，脉沉迟或细缓。

辨证要点：P267

黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的

不同：阴黄一脾虚寒湿为主，注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳

黄与阴黄。

诊断要点：P266

①目黄、肤黄、小便黄，其中目晴黄染为本病的重要特征。

②常有食欲减退、恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

③常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、^积等病史。

水肿阳水和阴水的鉴别P322

水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，

自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实。一般病程较短,

《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓

慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、

属虚或虚实夹杂，病程较长，《金贵要略》之正水、石水多属此类。

癖闭与淋证P342P352

相同点：二者均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的证候。

不同点：瘾闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出；淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未

尽，而每日排尿量正常。淋证日久不愈，可发展成痛闭，而痛闭感受外邪，常可并发淋证。

六种淋证鉴别P342

六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急隐痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤,

小便赤热，浸时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘

迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋

证见小便浑浊如米常水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

痹证与痿证P465

①首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状。

②其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动。

③再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久费而不用导致肌

肉萎缩。

内伤发热与外感发热鉴别P423

内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，

或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。外感发热起病较急，病程较短,

发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差

异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。而内伤发热无感受外邪的头身疼痛、鼻塞、

流涕、脉浮等症。内伤发热一般有气血阴阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。外感发热

由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

病例

哮病P83（二）缓解期

（-）发作期1肺脾气虚证

1冷哮证病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，

病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆

治法：宣肺散寒，化痰平喘治法：健脾益气，补土生金

代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减代表方：六君子汤加减

2热哮证2肺肾两虚证

病机：痰热蕴肺，塞阻气道病机：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不

治法：清热宣肺，化痰定喘归原，津凝为痰

代表方：定喘汤或越婢加术汤加减治法：补肺益肾

3寒包热哮证代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减

病机：痰热蕴肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降

治法：解表散寒，清化痰热胸痹P139

代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减1心血瘀阻证

4风痰哮证病机：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅

病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司治法：活血化瘀，通脉止痛

治法：祛风涤痰，降气平喘代表方：血府逐瘀汤加减

代表方：三子养亲汤加减2气滞心胸证

5虚哮证病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和

病机：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常治法：疏肝理气，活血通络

治法：补肺纳肾，降气化痰代表方：柴胡疏肝散加减

代表方：平川故本题3痰浊痹阻证

附喘脱虚证病机：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹

心肾阳衰代表方：瓜萎蓬白半夏汤合涤痰汤加减

治法：补肺纳肾，扶正固脱4寒凝心脉证

代表方：回阳急救汤合生脉饮加减病机：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振

治法：辛温散寒，宣通心阳

代表方：枳实甦白桂枝汤合当归四逆汤加减

5气阴两虚证泄泻P237

病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞(-)暴泄

治法：益气养阴，活血通脉1寒湿内阻证

代表方：生脉散合人参养荣汤加减病机：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分

6心肾阴虚证治法：芳香化湿，解表散寒

病机：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅代表方：鳌香正气散加减

治法：滋阴清火，养心和络2湿热伤中证

代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减病机：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常

7心肾阳虚证治法：清热燥湿，分利止泻

病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞代表方：葛根苓连汤加减

治法：温补阳气，振奋心阳3食滞肠胃证

代表方：参附汤合右归饮加减病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司

治法：消食导滞，和中止泻

胃痛P186代表方：保和丸加减

1寒邪客胃证(二)久泄

病机：寒凝胃脱，阳气被遏，气机阻滞1脾胃虚弱证

治法：温胃散寒，行气止痛病机：脾虚失运，清浊不分

代表方：香苏散合良附丸加减治法：健脾益气，化湿止泻

2饮食伤胃证代表方：参苓白术散加减

病机：饮食积滞，阻塞胃气2肾阳虚衰证

治法：消食导滞，和胃止痛病机命门火衰，脾失温煦

代表方：保和丸加减治法温肾健脾，固涩止泻

3肝气犯胃证代表方四神丸加减

病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞3肝气乘脾证

治法：疏肝解郁，理气止痛病机肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运

代表方：柴胡疏肝散加减治法抑肝扶脾

4湿热中阻证代表方痛泻药方加减

病机：湿热蕴结，胃气痞阻

治法：清化湿热，理气和胃消渴P407

代表方：清中汤加减(-)上消

5瘀血停胃证肺热津伤证

病机：淤停胃络，脉络壅滞病机肺脏燥热，津液失布

治法：化瘀通络，理气和胃治法清热润肺，生津止渴

代表方：失笑散合丹参饮加减代表方消渴方加减

6胃阴亏耗证(-)中消

病机：胃阴亏耗，胃失濡养1胃热炽盛证

治法：养阴益胃，和中止痛病机胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液

代表方：•贯煎合芍药甘草汤加减治法清胃泻火，养阴增液

7脾胃虚寒证代表方玉女煎加减

病机：脾虚胃寒，失于温养2气阴亏虚证

治法：温中健脾，和胃止痛病机气阴不足，脾失健运

代表方：黄黄建中汤治法益气健脾，生津止渴

代表方七味白术散加减1阴虚发热证

(三)下消病机阴虚阳盛，虚火内炽

1胃阴亏耗证治法滋阴清热

病机胃阴亏耗，肾失固摄代表方清骨散加减

治法滋阴固肾2血虚发热证

代表方六味地黄丸加减病机血虚失养，阴不配阳

2阴阳两虚证治法益气养血

病机阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄代表方归脾汤加减

治法滋阴温阳，补肾固摄3气虚发热证

代表方金匮肾气丸病机中气不足，阴火内生

治法益气健脾，甘温除热

水肿P333代表方补中益气汤加减

(-)阳水4阳虚发热证

1风水相搏证病机肾阳亏虚，火不归原

病机风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻治法温补阳气，引火归原

治法疏风清热，宣肺行水代表方金匮肾气丸加减

代表方越婢加术汤加减5气郁发热证

2湿毒浸淫证病机气郁日久，化火生热

病机疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停治法疏肝理气，解郁泄热

治法宣肺解毒，利湿消肿代表方丹桓逍遥散加减

代表方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减6痰湿郁热证

3水湿浸渍证病机痰湿内蕴，壅遏化热

病机水湿内侵，脾气受困，脾阳不振治法燥湿化痰，清热和中

治法运脾化湿，通阳利水代表方黄连温胆汤合中和汤加减

代表方五皮饮合胃苓汤加减7血瘀发热证

4湿热壅盛证病机血行瘀滞，瘀热内生

病机湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停治法活血化瘀

治法分利湿热代表方血府逐瘀汤加减

代表方疏凿饮子

(-)阴水

1脾阳虚衰证中风P308

病机脾阳不振，运化无权，土不制水(-)中经络

治法健脾温阳利水1风痰入络证

代表方实脾饮加减病机脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻

2肾阳衰微证治法祛风化痰通络

病机脾肾阳虚，水寒内聚代表方真方白丸子加减

治法温肾助阳，化气行水2风阳上扰证

代表方济生肾气丸合真武汤加减病机肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉

3瘀水互结证