医院危重症培训课件：《超高热与高血压之危象的急救护理及临床路径在急性脑梗静脉溶栓中的应用》

超高热危象的急救护理

高血压危象的急救护理

临床路径在急性脑梗静脉溶栓中的应用

超高热危象的急救护理

高血压危象的急救护理

危象

危象不是独立的疾病，它是指某一种疾病在病理过程中所表现的一组急性症候群，多在过渡疲劳、严重感染、情绪激动或手术应激等诱发因素的作用下基础疾病原由内环境变化急剧加重而导致的。危像虽然不是独立的疾病，但它对重要器官的功能，尤其是对心脏、脑、肾功能可以造成严重的损害，如果不及时抢救，死亡率和致残率都会提高。超高热危象的急救护理发热的种类（以口腔温度为例）低热：37.5℃-38℃，如结核病、风湿热。中等热：38.1℃-39℃，如一般性感染。高热：39.1℃-41℃，如急性感染。超高热:超过41℃为，如中暑病人。一、定义

超高热危象是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解代谢加强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温超过41℃时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞变性，可引起抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭，当体温超过42℃时，可使一些酶的活性丧失，脑细胞不可逆性损害，引起脑水肿、心、肺及肾功能衰竭。二、病因(一)感染性发热

(二)非感染性发热

1.变态反应

2.体温调节中枢功能异常

(1)物理性因素：如中暑。

(2)化学性因素：如安眠药、农药等药物中毒。

(3)机械因素：如颅脑外伤、脑出血。

3.内分泌与代谢疾病：如甲亢。

三、病情评估

1、危象的早期发现：凡是高热病人出现呼吸急促、烦躁、抽搐、休克或昏迷等，警惕超高热危象的发生。2、病史：应向病人及其家属详细询问病人既往健康状况。

病情评估3、身体状况（1）症状评估（2）护理体检

（3）

辅助检查四、急救和护理1、降温迅速而有效的将体温降38.5℃是治疗超高热危象的关键。

物理降温药物降温冬眠降温物理降温：为首选的降温措施，适用于高热而循环良好的病人

体表降温体内降温体表降温冷敷：当体温超过39℃，可在头部、腋下、腹股沟等大动脉处用冷毛巾或冰袋冷敷。温水擦浴：适用于寒战、末梢厥冷的患者可用32～35℃温水擦浴，也可用温水配制成25-30%的酒精擦浴。冰水擦浴：当体温超过39.5℃，病人烦躁、四肢末梢灼热可用冰水擦浴。降温毯：通过调节毯面内的循环水温的高低，调节毯面的温度，从而控制病人的体温。病人体温和降温速度可控。体内降温灌肠：28-32℃生理盐水灌肠。病人心肺功能好，可用4℃的5%葡萄糖盐水1000ml静脉滴注。物理降温注意事项擦浴过程中，需密切观察病人的反应，若出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常，应立即停止擦浴，及时通知医师。进行酒精擦浴的过程中，在擦拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处时，应多停留片刻，以增加散热。胸前区、腹部、后颈、足心禁忌擦拭，因这些部位对冷刺激较敏感，易引起不良反应。血液病患者及新生儿禁忌用酒精擦浴。遵循热者冷降，冷者温降。防止冻伤。迅速将体温降至38.5℃左右，不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱药物降温机制：可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，同时扩张周围血管，以利于散热，应谨慎使用。常用药物有：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。注意：药物降温后30分钟复测体温并记录。在应用药物降温时，体温不宜骤降至37℃以下,病人出现虚脱。注意避免病人体温骤然下降出现大汗淋漓，加重病人血液浓缩，可再次使病人的体温升高。如病人用药后如出现脉搏细速、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，应注意保暖，可给予热水袋或热饮料以防体温继续下降。

冬眠降温

使用以上措施体温仍高，尤其是烦躁、惊厥的病人，可在物理降温的基础上静滴冬眠药物，达到抑制体温调节中枢、扩张血管、加速散热、松弛肌肉、减少震颤、降低组织器官的代谢和耗氧量，防止产热过多。冬眠降温

药物：氯丙嗪、异丙嗪50mg静脉滴注。护理：将病人置于安静的病房，专人护理。要密切注意T、P、R、BP的变化，每隔30分钟评估一次病人的神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度。体温应以测量肛温为观察指标，体温降至38℃时应停用冬眠药病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示冬眠过度，应立即减慢冬眠药物的速度或停用。病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物剂量不足。收缩压降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施。

2、对症治疗1、镇静止痉：防止继续大量产热，以减轻脏器受损。首选安定静脉注射。2、纠正水、电解质与酸碱平衡失调：鼓励病人多饮水或静脉补充水分和电解质，同时注意纠正酸中毒、低血钾、低血钙等。

3、病因治疗感染已明确患者，遵医嘱早期给与足量的敏感抗生素。对原因不明的患者，应进一步检查和观察，如体温稳定而不超过38.5℃，可不必做退热处理。4、严密观察病情注意病人的神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、末梢循环的变化，尤其是体温的变化,5-10分钟监测一次。保持呼吸道通畅，吸氧2-4L/min，必要时可气管插管，机械通气。注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等。准确记录出入量，特别是大汗病人,要留意尿量、尿色。5、一般护理环境：安静、通风、温、湿度适宜（22-26℃），减少外界刺激。饮食护理给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素、易消化的饮食。皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止压疮。口腔护理：每日1～2次。安全护理：烦躁、惊厥的病人，根据医嘱使用镇静剂，同时使用保护性约束具，防止坠床或自伤。做好心理护理

6、健康教育

了解病人高热发生的原因，向病人及家属介绍预防的措施，指导病人及家属正确判断体温的升、降及降温的有效方法。高热期间应卧床休息，多饮水，进食富含营养、清淡的半流质，告诫他们不随意用退热药，以防掩盖疾病的真相或由于出汗过多造成虚脱。高血压危象急救护理

根据血压升高的不同，高血压分为3级：1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg。2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg。3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。

一、

定义

高血压危象就是指高血压患者在一些不良因素的影响下，如过度疲劳、过度饮酒、精神紧张、情绪激动、寒冷刺激等，使全身小血管，尤其是脑血管暂时性强烈痉挛，而使血压急剧上升，往往高达200/100mmHg以上，患者突然出现剧烈的头痛、头晕、烦躁、心悸、恶心呕吐、胸闷多汗、面色苍白或潮红、视力模糊等，可以持续数分钟乃至数天，严重的出现抽搐、昏迷。二、高血压危象原因1、原发性高血压2、肾脏疾病：急性肾小球肾炎、肾血管性高血压3、神经系统疾病：脑卒中、头部损伤4、内分泌系统疾病：嗜铬细胞瘤、肾素分泌瘤5、妊娠期高血压6、主动脉夹层动脉瘤诱因1、精神创伤、寒冷刺激、过度疲劳、情绪激动等2、高血压病人突然停药3、绝经期和月经期所致的内分泌紊乱4、应用拟交感神经的药物三、分类

1、高血压急症（1）短期内血压明显升高＞180/120mmHg.

（2）伴靶器官损害。（3）可危及生命需要及早进行药物治疗。2、高血压亚急症（1）血压显著升高。（2）不伴靶器官损害。四、病情评估高血压危象的早期：起病急、发展快，可逆性强，凡是血压急剧增高，伴头痛、恶心、呕吐或视力模糊时应警惕。病史：有高血压病史和致危象的诱因。临床表现：在高血压基础上血压显著升高，可高于200mmHg/100mmHg，伴有靶器官损害。五、临床表现

靶器官急性损害交感神经强烈兴奋血压突然大幅升高>200/120mmHg临床表现

发热、出汗、心率加快、皮肤肤潮红、口干、尿频频排尿困难及手足颤抖等

交感神经兴奋临床表现靶器官急性损害视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷头痛、恶心、呕吐

六、急救护理

一般护理患者置于安静、舒适的环境、避免不良的刺激，减少对患者的精神刺激。休息和体位患者需绝对卧床休息，取半卧位或将患者的头抬高15-30°，使颅内压减低，以达到体位性降压的作用。抽搐者应防坠床。严密观察病情密切监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、心、脑、肾功能变化，如有异常，及时报告医生并配合抢救治疗。吸氧、吸痰以减轻缺氧、呼吸困难的症状。昏迷的患者应保持呼吸道通畅，取侧卧，或平卧时头偏向一侧，及时吸痰等。迅速开辟静脉通路以保证降压药物的顺利输入，达到迅速、安全、有效地降压。

迅速降压

降压幅度

降压幅度应取决于临床情况。如原发性高血压、肾功能正常、又无脑血管及冠状动脉疾病病史，可把血压降至正常水平。如降压幅度过大，又有心脑肾损害及继发性高血压，可使心脑肾进一步恶化，所以血压一般控制在160-180/100-110mmHg左右较为安全。

降压对靶器官的作用

对脑的作用：血压适当下降，脑血管扩张，脑血流与代谢可以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现明显头晕甚至晕厥。对心脏的影响：降低心脏前负荷，改善心脏功能，有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解。对肾脏的作用：舒张压在120mmHg以上，肾脏会发生进行性损害；血压下降过快，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1L/d以上。注意事项1、注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。2、一般一小时内平均动脉压下降不超过25%，以后2-6小时血压降至160-180/100-110mmHg。3、如果患者能耐受这样的血压水平，临床表现稳定，在以后24-48小时可逐步降压达到正常水平。4、主动脉夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右。5、观察尿量、尿液颜色、血压、意识状态、心率及心律的改变，做好记录，尽早发现可能的并发症，如水电解质紊乱，早期对症治疗。

降压药的选择⑴.硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，降低心脏前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压、高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。微量泵的配制：5%GS50ml+硝普钠50mg,即1mg/ml，如泵速为1ml/h，入量为1000μg/（？Kg·60min）。硝普钠的护理

①用药期间注意药物浓度、速度、持续血压监测，根据降压疗效调整硝普钠的用药剂量。注意：监测Bp，防过度降压，Bp150-160/90-100mmHg为宜。

注意硝普钠使用中出现眩晕、大汗、头痛、肌肉抽搐、烦躁等为血管过度扩张征象应停止用药。

保存和使用时注意避光。④现配现用，溶液为淡棕色，如变为暗棕色、蓝色、橙色，应弃去。⑤静脉用药20h应更换，使用不超过1周，以免引起氰化物中毒。⑵.硝酸甘油静滴发挥作用快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用,对高血压合并冠心病、心绞痛或心功能不全时尤为适宜。少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高。微量泵的配制：3支+NS至50ml，如泵速为1ml/h,泵入量为5μg/min，常用剂量1-5μg/kg.min

对症治疗和护理：

高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。

躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。

合并左心衰竭时：给予强心、利尿及扩血管治疗。

合并氮质血症者：行血液透析治疗。

病因治疗

血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定引起高血压危象的病因，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。

心理护理高血压患者有着病程长、见效慢、多反复发作的特点。患者长期受疾病的折磨，情绪波动大，身心疲惫，多数患者焦虑、紧张、恐惧、忧郁的心理，特别发生在高血压危象时，心理更恐惧不安。因此，护理人员要做好心理疏导，同时取得家属和社会的配合。健康教育

1、指导病人养成良好的生活习惯，戒烟限酒，进食清淡，低盐低脂饮食，控制体重，适当安排休息与活动，避免过度劳累。2、保持情绪稳定，避免精神紧张。3、遵医嘱定时服用降压药物，即使血压降至正常也不能擅自停药。服药的剂量应遵医嘱，不可随意增加。学会自我监测血压，如出现头痛、恶心、呕吐，视力模糊等及时到医院就诊。临床路径在急性脑梗静脉溶栓中的应用

产生背景20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制”。同一种诊断相关分类病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。1985年美国波士顿新英格兰医疗中心的护士凯伦赞德第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。临床路径的概念

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。临床路径的意义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径、不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现相同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等。通过临床路径规范了医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局部脑组织缺血性坏死或脑组织软化。脑卒中是严重危及生命的急症30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死脑组织对缺血缺氧损害非常敏感分秒必争绿色通道科学的流程诊断1、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现：局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。诊断

2、辅助检查（1）血液检查：血常规、凝血功能、生化、血糖等。（2）影像学检查：①头颅计算机断层扫描（CT）②头颅磁共振（MRI）静脉溶栓治疗初筛标准：（1）年龄18-80岁；发病时间窗3.5小时内。（2）临床考虑为缺血性脑卒中，并引起神经功能缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍、视野缺损等体征持续存在超过1小时。(3)NIHSS评分>4分。静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症溶栓适应症：（1）年龄18-80岁。（2）发病4.5小时以内（rt-PA）。（3）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。（5）患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症：（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。（4）体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。（5）已口服抗凝药,且国际标准化比率>1．5。（6）血糖<2.7mmol／L。（7）收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。（8）妊娠。（9）不合作。南京脑科医院

静脉溶栓化验单组套（1）头颅CT（必查）或MRI（2）血细胞分析：全血计数，包括血小板计数（3）血型（4）急诊生化2：血糖、肝肾功能和电解质（5）凝血功能：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）（6）心梗组合：心肌缺血标志物（7）心电图

静脉溶栓护理:溶栓前的护理1.急性脑梗死发生在4.5h内为静脉溶栓的最佳时机。快速判断病人是否符合静脉溶栓治疗的条件，了解有无禁忌证。2.急查头颅CT、血常规、凝血四项、血型、血糖、电解质等。3.宣教有关注意事项，安慰病人，消除不良心理，放松心情，积极配合治疗。4.使用留置针建立静脉通路。备好溶栓药物及急救药品和物品，如抗心律失常药、止血药物、抗过敏药物，心电监护仪、除颤仪、吸氧、吸痰器、气管插管等。溶栓中的护理1.溶栓时绝对卧床，取头低位，保护好头部，减少振动,必要时用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，避免脑血管再损伤的发生。2.准确及时执行医嘱，确保规定时间内输入溶栓药物。在静脉推注过程中应严密观察，保持静脉通路绝对通畅。3.持续心电监护，每15分钟监测血压变化。避免血压过高诱发出血危险，血压过低则可能增加梗死的范围。4.每30分钟观察意识、瞳孔、语言、肢体活动等情况。发现异常及时报告医生处理。溶栓后的护理1.观察的意识、瞳孔变化，评价语言、肌力等恢复情况。2.绝对卧床休息，协助做好各项基础生活护理。3.密切观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无出血情况，特别要警惕有无并发颅内出血。遵医嘱进行凝血功能监测。4.严密观察病人血压的变化。溶栓后2小时内每隔15分钟测1次，如血压平稳，30分钟一次持续4小时，之后每隔l小时测1次直到满24小时。5.予低盐、低脂、富含维生素食物，少食多餐。6.保持大便通畅．遵医嘱常规应用缓泻剂，避免用力排便。7.做好心理护理，用鼓励性语言安慰病人，消除不良心理，避免情绪激动，增强早期康复信心。8.病情稳定48小时后，指导并协助进行肢体、语言、吞咽等康复训练，促进功能恢复静脉溶栓风险防范1、颅内出血的预防（1）高血压的处理：如果发现2次或持续性收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg（血压检查间隔至少10