院内VTE认证流程

静脉血栓防治中心医院认证流程全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目一、项目背景项目将通过构建医院内VTE防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范肺栓塞和深静脉血栓形成的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的疾病负担，同时改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，带动我国整体VTE防治水平的提升。2018年由国家卫健委医政医管局正式批准的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动。根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目(国卫医资源便函[2018]139号)的精神和要求，肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目通过标准推广、建立（质控）体系、上下转诊、科学研究，规范我国肺栓塞和深静脉血栓形成的临床管理，构建各级医院内VTE防治管理体系，推动我国整体VTE防治水平的提升，减少致死性VTE的发生。

项目背景一票否决项评审项目组织管理（20分）医疗技术（20分）信息化管理（10分）护理管理（10分）患者管理（10分）培训教学（10分）科研能力（10分）质量控制（10分）组织管理（20）成立医院内VTE管理委员会--7分成立医院内VTE防治管理办公室—5分设置PE和DVT诊疗相关科室—2分明确医院内VTE高危科室—2分高危科室成立VTE防治管理小组—4分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：医疗技术（20）配备具有相关资质的专业技术人员—1分门诊设置—1分病房设置—1分多学科联合诊疗制度—3分预防能力—4分开展诊断PE和DVT相关疾病检查与检验技术—5分具备PE和DVT相关疾病治疗能力—4分建立区域内转诊平台—1分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：1.会诊制度流程2.VTE快速反应小组3.重点科室分科宣讲信息化建设（10）专病数据库--6分量表信息化—4分信息科负责人？是否设置卡点？专病数据库：加密导出数据、每月评估预防持续改进情况数据库要求：可接入国家级平台、可上传VTE相关评估量表、前期一年的病例数据※北京大学深圳医院院内自行开发系统，已获得相关专利目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：护理管理（10）管理制度--3分护理能力—3分专科培训—2分持续改进—2分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：患者管理（10）管理制度--1分健康宣教—6分出院后管理—3分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：培训教学（10）院内人员培训--7分区域内其他基层医疗机构人员培训—3分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：科研能力（10）课题研究—4.5分科研成果—5.5分*VTE相关领域目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：质量控制（10）质量管理制度--1分定期检测VTE防治质控核心指标—7分质量改进计划和持续改进—2分目前得分：一周内可得分数：一月内可得分数：1.质控指标2.考评奖励

检前预演1、广州医科大学附属医院参访2、院内自查3、广东省VTE联盟预检二、VTE项目认证形式2.1认证形式汇报答辩+展示、核查2认证专家、迎审医院进行汇报、答辩3认证专家通过VTE项目官方网站进行打分1认证2.2参与人员认证专家迎审医院工作人员3人2人院领导、院内VTE项目负责人、

相关职能部门负责人、及其他人员三、迎审医院会前准备3.1迎审医院会前准备准备纸质版知情通知书（需盖章、院长签字）；准备现场签到表（项目办模板），填写现场参会人员信息，不得少于15人；准备医院汇报PPT（约20分钟），建议使用VTE项目办提供的PPT模板制作；准备近1年的诊断VTE住院患者名单（电子清单列表），供评审专家抽查；提前安装好腾讯视频会议软件，并做好测试（会务工作人员会协助测试）；熟悉了解评审流程；线上核查的高危科室至少安排2名医务人员（医生、护士等），分别负责现场连线展示及现场答辩，负责人以手机端接入、登录名：姓名+科室名；四、评审流程及注意事项4.1评审流程2.现场查核地点：

高危科室（呼吸科、心血管内/外科、肿瘤科、骨科、妇产科、急诊医学科等）内容：

上述每个部门至少安排两名相关医务人员分别负责现场展开及现场答辩3.专家建议反馈并评分专家建议反馈：

专家填写建议反馈并告知迎审医院专家打分：

三位专家讨论打分并由工作人员协助录入项目系统，分数不告知医院1.汇报地点：

会议室内容：

迎审医院VTE负责人进行汇报，迎审医院相关人员出席会议，评审专家听取报告并进行提问4.2评审会议日程1.认证时间半天上午(9:00-11:40)或下午(2:00-4:40)2.主要事项1）准备诊断VTE病例患者清单时，需脱敏保护患者隐私，调取5份病同理2）待专家反馈意见结束后，专家讨论打分4.3评审会议流程致辞迎审医院领导致辞认证专家组长致辞010203040506实地展示与互动核查病例反馈意见、专家打分结束发送资料抽取病例、汇报提问抽取5份病历迎审医院VTE负责人汇报、专家提问选择2个高危科室进行核查医务人员及患者核查等专家组核查5份病历并提问互动专家反馈意见给迎审医院认证专家讨论并打分认证结束后，迎审医院将评审的相关材料交至工作人员三位认证专家讲解全国VTE防治建设进展PPT、VTE临床方面规范预防培训PPT、VTE临床方面护理培训PPT4.4现场核查要点①科室重点科室呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科、肿瘤科、骨科、妇产科、急诊医学科，不限于这些科室，专家选择2个科室核查。②科室现场核查重点科室层面：查看医院诊疗科室、楼层指示、HIS系统显示等学科设置：查看病房设置的可收危重的医院内PE和