神经内科定位诊断

主要内容

一、神经系统疾病的定位、定性诊断原则▲二、神经系统解剖★三、常见症状的定位诊断▲代表难点;★代表重点神经系统疾病的诊断步骤

定位诊断

定性诊断症状、体征＋解剖病史＋辅助检查临床诊断或病因诊断神经系统疾病定位诊断准则

1.首先,应确定病变损害水平（中枢、周围）2.其次,要明确病变空间分布（局灶性、多灶性、

弥漫性或系统性）3.一元论的原则4.重视病人的首发症状

常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位脑神经损害的定位视神经病变的定位眼肌麻痹的定位面肌瘫痪的定位延髓麻痹定位视神经病变两大症状视力障碍与视野缺损(偏盲等)

视力障碍定位单眼视力障碍双眼视力障碍

视野缺损定位

眼肌麻痹眼肌麻痹的临床表现复视（duplopia)当眼肌麻痹使患侧眼轴偏斜时，目的物的影像落在两眼视网膜的不同区域，产生双重影像或复视的错觉。眼球运动障碍眼肌麻痹的定位诊断眼肌麻痹（ophthalmopligia)分型周围型(核下型）核型核上型及核间型

周围型眼肌麻痹动眼神经麻痹滑车神经麻痹展神经麻痹全眼肌麻痹

核型眼肌麻痹

(nuclearophthalmopligia)对侧眼球运动障碍脑干临近结构损害分离性眼肌麻痹

核间型眼肌麻痹

(internuclearophthalmopligia)前核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹一个半综合症

核上型眼肌麻痹

(uppernuclearophthalmopligia)额中回后部中脑上丘病变(parinaudsyndrome)

动眼危象瞳孔大小与定位正常瞳孔:3~4mm瞳孔散大:>5mm瞳孔缩小:<2mmArgyll-Robertson瞳孔Adie

(tonicpupils)瞳孔Horner`ssyndrome

面肌瘫痪的定位诊断周围性面瘫中枢性面瘫

延髓麻痹定位诊断真性球麻痹假性球麻痹(pseudobulbarpalsy)肌源性球麻痹舌咽神经传导示意图瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪的定位皮质(cortex)运动区皮质下白质内囊(internalcapsue)常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位不自主运动的定位共济运动障碍的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位

瘫痪的定位诊断

上运动神经元瘫痪的定位

皮质下白质

内囊(internalcapsue)

皮质(cortex)运动区

脑干(brainstem)

Weber综合征

Millard-Gubler综合征

Foviile综合征Jackson

综合征

上运动神经元瘫痪定位脑干(brainstem)

Weber综合征

Millard-Gubler综合征

Foviile综合征Jackson

综合征

上运动神经元瘫痪定位脊髓(spnalcord)

半切损害

横贯性损害下运动神经元损害的定位诊断脊髓前角细胞损害

肌束颤动(fasciculation)

肌纤维颤动(fibrillation)前根损害神经丛损害周围神经损害上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征瘫痪下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪肌张力分布肌群为主整个肢体为主腱反射减低或消失增强病理反射无有肌萎缩明显无或轻度废用性萎缩肌束颤动可有无神经传导异常正常失神经电位有无常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位

共济失调的定位诊断小脑性共济失调

(cerebellarataxia)大脑性共济失调前庭性共济失调感觉性共济失调

小脑性共济失调肌张力减低随意运动协调障碍

(incoordination)言语障碍眼运动障碍姿势和步态改变

大脑性共济失调额叶性共济失调顶叶性共济失调颞叶性共济失调

前庭性共济失调

感觉性共济失调常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位不自主运动不自主运动的定位诊断新纹状体病变舞蹈症(chorea)手足徐动症(athetosis)偏身投掷运动(heliballismus)肌张力障碍(dystonia)抽动秽语综合症(gillesdelatourette)不自主运动的定位诊断旧新纹状体或/和丘脑底核病变

静止性震颤（statictremor)肌强直(rigidity)运动不能(akinesia)常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位感觉障碍的定位ａ末梢形

(多发性神经病)b.节段型(后根型)感觉障碍的定位

c.节段型

(前联合型)d.传导束型(脊髓半切症)感觉障碍的定位e.传导束型(脊髓横贯性损害)f.交叉型(延髓背外侧综合征)感觉障碍的定位

g.偏身型h癔病性感觉障碍

(内囊病变)常见症状的定位诊断脑神经损害的定位瘫痪的定位共济运动障碍的定位不自主运动的定位感觉障碍的定位言语障碍的定位语言障碍的定位构音障碍失语症失语症的定位外侧裂周围失语综合征经皮质性失语(transcorticalaphasia)命名性失语(anomicaphasia)

完全性失语(globalaphasia)皮质下失语综合症失语症的定位

外侧裂周围失语综合征

Broca失语

Wernicke

失语

传导性失语

失语症的定位

经皮质性失语

（分水岭区失语）

(transcorticalaphasia)

经皮质感觉性失语

经皮质运动性失语

经皮质混合性失语失语症的定位

命名性失语(anomicphasia)失语症的定位常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位

定位诊断应注意的问题

1.并非临床上所有的定位体征均指示存在相应的病灶2.

应注意患者可能存在某些先天性异常3.某些体征往往不能真正代表病灶的所在4.无症状体征的病灶思考题１．根据病变部位，躯体感觉障碍可分为那些类型？２．失语症是如何分类的？主要特点是什么？３．何为核间性眼肌麻痹？可分为那些类型？４．周围性面瘫不同部位面神经受累的临床表现？５．真性球麻痹与假性球麻痹如何鉴别？６．痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪如何鉴别？７．试述单眼与双眼视力障碍常见于那些疾病？病例例一,男性,20岁。1963年6月27日晚11时入院,于1963年6月18日发热39.4℃,全身酸痛,上背呈刀割祥痛,下胸部有束带感。六天后双下肢无力,第九天下午大小便滞留,自觉双足麻木并向上扩延,同天晚上约23时两下肢完全截瘫。体温38.4℃,右鼻唇沟部有一疖肿残痂。胸椎3-4

棘突压痛明显。27日下午4时痛觉消失的上界在双倒腹股沟部（腰1），晚10时才检查胸5以下浅感觉消失,右下肢深感觉消失,两下肢肌张力低下,膝、跟腱反射消失,无病理反射。自细胞数13900,中性核78%,腰穿奎克压颈试验完全梗阻,脑脊液呈浅黄色,蛋白200毫克p细胞数10个。请问该患者病变在何处？树立质量法制观念、提高全员质量意识。9月-249月-24Sunday,September15,2024人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。20:23:5120:23:5120:239/15/20248:23:51PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。9月-2420:23:5120:23Sep-2415-Sep-24加强交通建设管理，确保工程建设质量。20:23:5120:23:5120:23Sunday,September15,2024安全在于心细，事故出在麻痹。9月-249月-2420:23:5120:23:51September15,2024踏实肯干，努力奋斗。2024年9月15日8:23下午9月-249月-24追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。15九月20248:23:51下午20:23:519月-24严格把控质量关，让生产更加有保障。九月248:23下午9月-2420:23September15,2024作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2024/9/1520:23:5120:23:5115September2024好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。8:23:51下午8:23下午20:23:519月-24专注今天，好好努力，剩下的交给时间。9月-249月-2420:2320:23:5120:23:51Sep-24牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2024/9/1520:23:51Sunday,September15,2024相信相信得力量。9月-242024/9/1520:23:519月-24谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。9月-249月-24Sunday,September15,2024人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。20:23:5120:23:5120:239/15/20248:23:51PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。9月-2420:23:512