糖尿病足的预防及护理-2

糖尿病足的预防及护理

目录糖尿病足的定义糖尿病足主要的发病因素及特点糖尿病足病的分类和分级糖尿病足病的评估糖尿病足病的预防及护理日常足部护理糖尿病的流行病学Theoverallprevalencesoftotaldiabetes(previouslydiagnosedpluspreviouslyundiagnoseddiabetes)andprediabeteswere9.7%and15.5%,respectively.Theage-specificprevalencesofdiabetesandprediabetesincreasedsignificantlywithincreasingage(P<0.001forbothcomparisons)

PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChinaWenyingYang,M.D.,JumingLu,M.D.,JianpingWeng,M.D.,WeipingJia,M.D.,LinongJi,M.D

新英格兰杂志Volume362:1090-1101

March25,2010糖尿病足的危害性15%左右的患者一生中会发生足溃疡是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病足患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发

全世界范围内,糖尿病造成的足及下肢截肢每年超过100万,就是说每30秒钟就有一个糖尿病病人失去脚，截肢率在不同的国家内有很大的不同中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).第210页ChantelauE.The"diabeticfoot"syndrome.Anoverview.ZentralblattfürChirurgie[J]1999124Suppl1:6-11.4糖尿病足的定义是指发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织的破坏患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足的坏疽，需要截肢。严重者会致残，甚至死亡5糖尿病足主要的发病因素及特点包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加周围感觉运动神经病变是糖尿病足溃疡的主要原因

病变随着病程的延长而增加。神经病变最常见的症状是麻木、针刺样疼痛、烧灼感和感觉过敏，典型表现为夜间加重;临床体征是手套、袜套样的感觉缺失,感觉缺失的患者可能对足的病变发现不及时周围神经病变导致足部小肌肉萎缩，引起肌肉力量失衡，造成鹰爪趾、跖骨头突起等使足部压力增加；步态改变造成足部压力分布异常，使足部损伤风险明显增加糖尿病足主要的发病因素及特点自主神经病变足部的汗腺去神经化会导致皮肤开裂、萎缩和胼胝形成引起足部小血管动静脉短路，造成局部营养缺乏和缺血，发生足病的危险性增加周围血管病变糖尿病患者的患病率是非糖尿病的20倍,且膝以下血管常见临床表现：间歇性跛行、静息性疼痛、溃疡、坏疽…与非糖尿病患者相比,同等程度的病变意味着更高的截肢率糖尿病足主要的发病因素及特点关节活动受限糖尿病患者常有广泛的胶原组织异常。临床表现之一是增厚的、发紧的、蜡状的皮肤，引起关节活动受限足部的关节受限主要影响距关节，距关节可以为行走时的冲击力提供缓冲，其运动受限增加了足底压力榔头趾大足趾的伸展障碍局部压力增加运动神经病变和关节活动受限与足部压力增加有关胼胝感觉神经病变(丧失保护性知觉)运动神经病变(脚趾弯曲)高风险糖尿病足反复的小型创伤来源于走路时压力产生的摩擦骨质损伤,由于鞋中的石子等硬物水泡/骨折糖尿病进程中造成的损伤疼痛感知不好受损的免疫反应

开放性伤口/溃疡

血液循环不良

伤口愈合缓慢

截肢

感染/坏疽糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症

溃疡感染截肢流行病学证实，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，且增加了进一步截肢的危险，促使患者提前死亡11在英国每周有超过100例糖尿病患者需截肢在超过1/4需居家护理的糖尿病患者中，每25分钟入院一人

因足部溃疡导致住院的人数多于其他糖尿病并发症WattsJWouldyoubeabletospotafootattack[J].NursOlderPeople.2014,26(3):11.12《中国糖尿病防治指南》指出西方国家中，5%-10%的糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为1%国内1992年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势糖尿病足病是可防可治的。教育是预防糖尿病足的最重要的措施13国际糖尿病中心（IDC）提出通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的荷兰Monica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费14糖尿病足病的分类和分级

足溃疡和坏疽的原因神经病变、血管病变、感染病因分类神经性、缺血性和混合性糖尿病足病的严重程度分级法

-Wagner分级法

-TEXAS大学糖尿病足分类分级方法

15

糖尿病足的Wagner分级分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床无感染2级较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽16糖尿病足的Wagner分级

0级

有发生溃疡高度危险因素的足1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染足畸形足肌肉萎缩17糖尿病足的Wagner分级

2级较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现18糖尿病足的Wagner分级4级缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽,坏死组织可合并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病变5级全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用19

真

创面状态真皮层皮下组织骨组织肌肉、肌腱组织损伤程度表皮层

Wagner分级法主要根据溃疡深浅度分类TEXAS大学糖尿病足分类分级方法分级分期1仅有溃疡史A无感染2表浅溃疡B感染3深及肌腱C缺血4深及骨、关节D感染并缺血21截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍22糖尿病足溃疡的常见危险因素年龄（危险随年龄增大而增加）糖尿病病程较长（>10年）血糖控制差保护性感觉缺失引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限下肢皮肤的干燥皲裂23糖尿病足溃疡的常见危险因素既往有足溃疡或下肢截肢史肥胖吸烟患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心血管疾病病史视力差，难以发现足部疾病鞋、袜不合适，足卫生保健差个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育）24没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每3-6月检查1次）当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者可能没有发现或没有主诉25糖尿病足病的评估检查包括外观形态、溃疡的评估,周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉）,振动觉和保护性感觉检查时,应检查鞋袜的内、外面保护性感觉缺失

10g尼龙丝触觉检查26足部形态

27足部异常情况

胼胝-皮肤角化过度增厚多发于负重和摩擦部位胼胝为弥散的斑，面积在1CM以上鸡眼与正常皮肤分界清楚,直径不超过1cm,深可达几厘米多发生在骨突处或趾间28趾甲异常观察趾甲结构异常趾甲增厚或变薄嵌甲甲床颜色异常颜色变红、棕或黑可能存在甲下血肿急、慢性创伤或不合适的鞋压迫引起甲下异常甲下或甲周有分泌物、甲板变软可能存在甲下溃疡或感染29皮肤异常观察

皮肤干燥、郓裂真菌感染各种皮肤疾病水肿、水疱颜色改变皮肤温度肌肉萎缩皮肤发亮、毳毛脱落下肢抬高试验阳性30

下肢体抬高试验(buerger试验)患者平卧，患肢抬高45°，3min后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部分，指压时愈加明显，自觉麻木和疼痛，然后让患者坐起来，下肢自然下垂于床边，中部皮肤色泽逐渐出现潮红、斑块状或发绀实验阳性者提示患肢有严重供血不足31糖尿病足病的评估

周围血管功能检查

评估下肢远端周围血管供血情况询问患者有无间歇性跛行、下肢静息痛、主观痛觉减退或下肢无力触诊扪及足背动脉和胫后动脉,了解足部的大血管病变足背动脉：

第一和第二跖骨之间

胫后动脉：内踝下侧32足踝血压、足趾血压

足踝血压<50mmHg表示严重的肢体缺血足趾血压<30mmHg表示足趾血供差，易发生足溃疡或溃疡预后差踝-肱血压比值（ABI）测定ABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压所有年龄超过50岁，病程大于10年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应测定ABI34ABI踝部动脉收缩压肱动脉收缩压>1.30

提示下肢动脉硬化0.91–1.30

正常0.41–0.90

轻到中度动脉病变0.00–0.40

严重的外周动脉疾病左臂收缩压右臂收缩压DPPT右踝收缩压DPPT左踝收缩压踝/肱动脉比值（ABI）35正常

TPI>0.7临界值

TPI0.65-0.7病变

TPI<0.65足趾血压指数（TPI）判断肢体缺血情况（正常值>40mmHg）预测伤口的愈合情况

TCPO2<20mmHg溃疡可能性小选择血运重建的病人TCPO2<10mmHg外科手术，TCPO2>30mmHg内科治疗决定是否截肢和截肢平面静脉溃疡的诊治经皮氧分压（TCPO2）监测10mmHg <tcpO2<30mmHg进行加强试验，判断下肢缺血程度walking彩色多普勒超声（CDU）血管动脉造影（DSA）核磁共振血管造影（MRA）周围神经功能检查

10g尼龙丝触觉检查–评估感觉神经功能测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上，让受试者知道单丝的感觉测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2秒选择足背和足底的5个点，如果2个点以上不能感觉到则为异常

40

使用5.07标准单尼龙丝检测小纤维感觉神经（保护性触觉）单尼龙丝试验阳性对于感觉神经病变的检测要比针刺、震动觉、位置觉联合检验要精确41振动阈值测定仪或音叉-评估感觉神经功能代表大纤维感觉神经--深感觉检查感觉异常，判断患者是否为溃疡高危人群

糖尿病足溃疡风险预测

0-15volts

正常

16-25volts中等程度风险

>25volts风险升高7倍评估踝关节活动度、有无肌肉萎缩、肌腱挛缩以及由此造成的畸形等-评估运动周围神经功能评估自主神经功能检查，观察患者足部和下肢皮肤是否有干燥、皲裂或趾甲增厚42运动神经病变肌肉萎缩造成足趾畸形爪型趾和棰状趾神经病变造成皮肤干燥自主神经病变保护性温度觉：局部皮肤凉热感觉检查保护性疼痛觉：局部针刺痛、热痛检查临床常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉45

患者常见的异常感觉抽搐

乏力

发凉

静息痛

46无痛神经病变无感觉…烧伤割伤碰伤磨破水疱筛查高危人群，防患于未然诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)糖尿病患者足底压力评估鞋垫式足底压力分析系统平板式足底压力分析系统分析动态的步态时间和压力改变足部感染情况评估伤口的部位、面积、深度、基底部颜色感染合并情况、渗液、气味及肉芽组织伤口周围皮肤的颜色及温度，有无红肿、硬化、潮湿等疼痛程度、感觉等，估计溃疡愈合的可能性50袁浩斌.糖尿病足患者的循证护理实践【J】.护理学杂志，2012,27（19）:1451运动方式选择有足部损伤或开放性伤口时仅限做无负重运动，以上肢锻炼为宜中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.第69-70页溃疡史情况

2004年1月2005年1月2006年7月2007年1月2008年3月52临床中常用的糖尿病高危足的筛查表任何一个阳性结果均预示足部存在风险足部畸形是/否神经病变是/否无法感觉到单丝是/否无法感觉到音叉是/否无法感觉到棉花絮是/否异常压力、胼胝是/否关节活动度缺失

足动脉搏动是/否胫后动脉搏动消失是/否足背动脉搏动消失是/否皮肤颜色变化消失

其他是/否既往溃疡是/否截肢是/否2024/9/15国际糖尿病足管理和预防实用指南（IWGDF）2011多学科合作创面修复

骨科足踝外科矫形外科血管外科介入治疗科内分泌科心血管内科肾内科感染科神经内科54糖尿病足病的治疗及护理一般措施改善循环，控制疼痛治疗水肿

水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用利尿剂或ACEI治疗控制血糖,营养适当戒烟制动，减压55

神经性足溃疡的处理

关键是要减轻原发病变造成的压力治疗性鞋袜全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力半鞋或足跟开放鞋；足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷神经性溃疡可以在床旁清创、覆盖湿性敷料和减轻局部压力；可以利用石膏支具和特制的矫形鞋矫形和减压56溃疡的处理

根据其深度、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率针对不同的溃疡选用不同的敷料神经-缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料57

缺血性病变的处理保守治疗针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善血液循环Wagner分级4期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植术58关于截肢手术足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面

截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育59感染的处理合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗初始用广谱抗生素，必要时根据细菌培养和药敏结果采用窄谱抗生素对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克林霉素，口服治疗可以持续数周60外科处理难治性溃疡可以通过外科手术。当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待Charcot关节病的治疗对Charcot关节病的治疗主要是长期制动。国外已发展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节病的支具61住院糖尿病足患者的护理要点卧床患者定期更换体位,注意保护足部皮肤尽量避开在下肢进行静脉输液制动是糖尿病足患者最重要的护理措施减少意外伤害:防跌倒及时巡视病房,关注患者主诉,尤其关注心脑血管急性事件的发生鼓励患者进食62

自我足部护理温水（<37℃）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）注意趾缝间的皮肤保护不泡脚;用浅色的柔软毛巾轻轻擦干;趾间不使用润滑乳液或营养霜干燥皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩擦，以保持皮肤柔软性63学会正确修剪趾甲洗脚后修剪趾甲;剪趾甲时采取平剪;有视力障碍者，请家人帮助修剪无论在室内或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤避免使用热源,不要用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤64

皮肤色泽、温度,是否有鸡眼、胼胝，趾甲内陷、水疱或皲裂…趾缝间是否有破溃使用镜子帮助检查每日进行足部检查65选择合适的鞋子鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋买鞋时间:下午或黄昏新鞋:初穿时应先试穿半小时检查足部没有挤压或摩擦处,逐步增加穿用时间穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤66一双好鞋应具备的特征

不超过5cm鞋底厚而软与足趾间留有一定距离最好有鞋带或尼龙搭扣鞋腰低矮宽而深的鞋头67不合适的鞋子是溃疡的一个主要原因。合适的鞋子特别是改善生物力学负荷和足部畸形的鞋子可以有效地防治足溃疡鞋子不应太紧或太松：一般鞋子内部应较足本身长1－2cm，内部宽度应与跖趾关节部位的足宽度相等，高度应考虑给足趾充分空间如果由于足部畸形导致过紧或存在异常足部负荷的征象（如充血，鸡眼，溃疡），建议患者穿特制的鞋子包括鞋垫及矫形器械不合适的鞋68选择合适的袜子有穿着袜子的习惯袜子吸水性好，透气性好，松软暖和，浅色纯羊毛或棉制品比较合适，袜腰要松避免穿有破洞或有补丁的袜子袜子应每天换洗，保持清洁69避免户内或户外赤足行走，避免穿鞋不穿袜正确修剪指甲正确错误70切勿自行处理伤口。避免使用碘酒等强刺激的消毒剂，不要使用紫药水等深色消毒剂，因药品的颜色会覆盖伤口感染的征兆严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口，以免发生皮肤溃疡若伤口在2-3天内无愈合或者局部皮肤有瘀血、肿胀、发红、发热，应尽早就医71足病预防保护鞋及个性化鞋及鞋垫2.设计1.测试3.制造72澳大利亚糖尿病协会，糖尿病足防治组昆士兰理工大学临床科学学院JournalofFootandAnkleResearch全球影响因子排名第2的足踝研究杂志风险等级足部症状评估低风险无周围神经病变无外周动脉疾病正常足部形态有风险周围神经病变有外周动脉疾病正常足部形态无截肢史高风险畸形足部形态，包括截肢史

糖尿病患者患足溃疡风险等级评估对糖尿病鞋的要求鞋特征糖尿病鞋选择标准鞋面由皮革等优质材料做成，内衬光滑，脚趾区域无接缝长度当患者站立时，鞋顶端离最长的脚趾要留出1cm的距离深度在不引起压力的情况下可容纳脚趾宽度鞋的侧部不应使旁边的脚趾感觉受到挤压低跟小于或等于2cm鞋底防滑松紧度足够紧固可使双脚在鞋内不会滑动封闭式鞋跟开放式鞋跟会使周围的皮肤受损，而且通常需要患者并拢脚趾贴合鞋跟，这样会增加足部溃疡的风险2024/9/15糖尿病患者患足溃疡风险及防治推荐风险等级足部评估防治建议低风险无周围神经病变现成的鞋可用无外周动脉疾病鼓励患者测量足部，使鞋贴合双足正常足部形态鼓励患者穿戴符合标准的鞋有风险普通的鞋可能合适周围神经病变鼓励患者测量足部，使鞋贴合双足有外周动脉疾病鼓励患者穿戴符合符合标准的鞋正常足部形态患者需始终穿戴糖尿病鞋以保护双脚免受损伤无截肢史在下午试穿鞋确保其能容纳足部水肿应逐渐适应穿新鞋

穿新鞋需定期检查足部，查看是否有外伤迹象高风险畸形足部形态包括截肢史由经过训练的人员对患者足部评估需要医疗级别的糖尿病鞋及定制足部矫形器需要提供足部矫形器或者同时提供糖尿病鞋患者需始终穿戴糖尿病鞋以保护双脚免受损伤在下午试穿糖尿病鞋确保其能容纳足部水肿应逐渐适应穿新鞋穿新鞋需定期检查足部，查看是否有外伤迹