新版本科内科护理学课件上消化道出血的护理

新版本科内科护理学课件上消化道出血的护理主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价

学习重点与难点学习重点上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情视察及治疗协作。学习难点上消化道大出血的病情视察及治疗协作。留意学习过程中留意联系解剖、病理生理等相关学问，运用分析、推断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的驾驭概述概念及临床特点常见病因

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。

二、上消化道出血的病因上消化道出血的常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张裂开急性糜烂出血性胃炎胃癌

二、上消化道出血的病因1.上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤(2)胃、十二指肠疾病(3)空肠疾病

二、上消化道出血的病因(1)肝硬化(2)门静脉堵塞2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张裂开出血

二、上消化道出血的病因3.上胃肠道接近器官或组织的疾病(1)胆道出血(2)胰腺疾病(3)主动脉瘤、肝或脾动脉瘤裂开入食管、胃或十二指肠(4)纵膈肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病 ①血管性疾病②血液病③尿毒症④风湿性疾病⑤急性传染性疾病⑥应激性溃疡

二、上消化道出血的病因

三、临床表现1.呕血与黑粪：一般为：恶心→呕血→黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。

三、临床表现2.失血性四周循环衰竭表现严峻时呈休克状态：

头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁担忧或神志不清。休克未改善时尿量削减。

三、临床表现3.发热（<38.5℃持续3~5天）4.氮质血症5.血象变更护理评估健康史身体状况心理-社会状况协助检查健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗状况身体状况病症1、呕血与黑便2、失血性四周循环衰竭3、发热4、氮质血症5、贫血体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压快速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲乏、烦躁担忧、表情冷淡、嗜睡、意识不清甚至昏迷；四周循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。心理-社会状况恐惊、惊惶、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观心情。协助检查试验室检查：（1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态视察有无活动性出血，推断治疗效果及帮助病因诊断。胃镜检查：

多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。

X线钡餐造影检查：

在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：马上查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、复原和维持血容量及有效循环。止血非食管胃底静脉曲张裂开出血：（1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。（2）内镜直视下止血。（3）手术治疗（4）介入治疗食管胃底静脉曲张裂开出血：（1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽（2）三（四）腔二囊管压迫止血。（3）内镜直视下止血（4）手术治疗护理诊断及合作性问题体液缺乏与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危急与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊堵塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惊与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症失血性休克。护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惊减轻或改善。护理措施一般护理病情视察治疗协作心理护理健康指导一般护理休息与体位：活动性大出血时，确定卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避开误吸，造成窒息，必要时用负压吸引器去除气道内的分泌物、血液或呕吐物，刚好赐予吸氧。一般护理饮食护理少量出血可适当进流质。大量出血者短暂禁食，出血停止后24～48h，赐予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张裂开出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。一般护理平安防范当有活动性出血时，病人应由护士或家属陪伴入厕或短暂改为床上排泄。病情视察病情监测：视察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；视察生命体征、神志等。估计出血量及速度；视察病人的全身病症，有无头昏、口渴、乏力、心悸等病症；视察静脉充血状况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，刚好报告医师并做好记录。出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/L接着或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经主动输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。接着或再次出血的征象：血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容接着下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的状况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常短暂性缩小，如不见脾复原肿大亦提示有接着出血。治疗协作用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。协作医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输簇新血。视察治疗效果及药物不良反响。三腔双气囊管压迫止血的护理三腔二囊管三腔气囊管压迫止血期的护理1）常常抽吸胃内容物如簇新血说明压迫止血失败，应适当调整2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而堵塞咽喉部引起窒息，此时应马上将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4）留意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必需确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外心理护理视察病人的心理变更。解答病人或家属的提问。扶植病人消退惊惶、恐惊心理，保持稳定心情，更好地协作治疗及护理。健康指导疾病学问指导：扶植病人和家属驾驭上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理学问，削减再次出血的危急；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异样应刚好就诊。健康指导：生活指导：