2024 ESC心房颤动管理指南解读-第二部分

(第二部分-校对版)2024ESC心房颤动管理指南解读心内科2024年08月发布ESC指

南[R]

通过控制心率与节律减轻症状[E]

评估与动态再评估特定临床环境中的AF-CARE

途径房颤的筛查和预防02[R]通过控制心率与节律减轻症状指南

·解读序号推荐意见推荐类

别证据水

平1推荐使用心率控制策略来控制心率并减轻症状，可以作为急性情况下的初始治疗、可以作为心律控制治疗的辅助手段，或作为单独的治疗。B2对于左心室射血分数(LVEF)>40%的心房颤动患者，推荐使用β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为首选药物来控制心率并减轻症

状。B3在心房颤动且左心室射血分数<40%的患者中，推荐使用β-阻滞剂和/或地高产以控制心率并减轻症状。认真reviewlB4如果单一药物不能控制房颤患者的症状或心率，则应考虑联合心率控制治疗，前提是可以避免心动过缓，以控制心率并减轻症状IaC5对于患有心房颤动的患者，应将静息心率控制在<110次/分钟作为初始目标，而对于持续存在心房颤动相关症状的患者，则应进行更严格的控制。MaB6对于对强化心率和节律控制治疗无反应或不适合接受该治疗的患者，应考虑进行房室结消融联合起搏器植入术，以控制心率和减轻症状。ⅢaB7对于永久性心房颤动且有严重症状、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，应考虑房室结消融联合心脏再同步治疗，以减轻症状、身体限

制、心力衰竭再住院和降低死亡率。IaB8对于血流动力学不稳定或LVEF严重下降的心房颤动患者，可考虑静脉注射胺碘酮、地高辛、艾司洛尔或兰地洛尔，以实现心率的急性控

制。ⅡBB指南

·解读房颤患者心率控制建议

@ESC2024适合观望态度(lla

类)马上心脏复律药物(或ll

)复律观望态(

以类自)行

转变计划复律前至少3周使用OAC治疗(坚持使用DOAC

或VKA的INR

≥2.0)(1类)尽快开始

DOAC

(

或

VKA,

M

H复

(lUl

H类)进)行计划外aFIla度a电指南

·解读=O

ESC尽快检查OAC

状态并继续最后一步决定复律后是否继续进行OAC。所有患者心脏复律后(4周)均需短期OAC,

即使CHA2DS2-VA=0

(如果AF

发作时间肯定小于24小时且血栓栓塞风险低，则可

选)。根据血栓栓塞风险评估，所有患者均需长期服用OAC。认真review紧急电复律(I

类)检查OAC

状态认真review已

服用OAC

治

疗

至

少

3

周

尚未OAC

治疗房颤患者的心脏复律AF

发生<24h药物或电击复律如需要，可电复律检查当前心房颤动发作持续时间心房颤动的

心脏复律血流动力学稳定TOE

引导心脏复律(1类)AF发生>24h或未知推荐意见推荐类别证据水平对于急性或恶化的血流动力学不稳定的房额患者推荐电转复，以改善患者的即时预后。C对于符合条件的心房颤动患者，在进行心脏复律以降低血栓栓塞风险时，推荐使用直接口服抗凝剂而不是维生素K拮抗剂(VKA)A建议在心房额动和心房扑动的择期复律之前口服抗凝治疗至少3周(直接口服抗凝剂或VKA的INR>2.0),以预防手术相关的血栓栓

塞。B如果没有提供3周的口服抗凝治疗，建议进行经食管超声心动图检查以排除心脏血栓以便早期复律。|B在心脏电复律后，无论是否恢复窦性心律，建议所有患者至少继续口服抗凝治疗4周，并在有血栓栓塞风险的患者长期使用口服抗凝治疗防止血栓栓塞。IB对于有症状的持续性心房颤动患者，应考虑心脏复律(电复律或药物复律)作为心律控制方法的一部分。IaB对于无血液动力学损害的患者，应考虑在心房颤动发作后48小时内等待自发转为窦性心律的方法，作为立即心脏复律的替代方案。IaB在心房颤动诊断后的12个月内，应考虑对有血栓栓塞风险的患者实施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的风险。IaB在发生计划外的房颤或心房扑动复律时，应尽快考虑开始治疗性抗凝治疗，以预防手术相关的血栓栓塞。认真reviewIaB如果在初次影像学检查中发现血栓，则应考虑在心脏复律前重复经食管超声心动图检查，以确保血栓消退并预防围手术期血栓栓

塞。IaC如果房颤持续时间超过24小时，或有等待自发转复的余地，不建议在没有适当抗凝或经食管超声心动图的情况下进行早期转复。ⅢC指南

·解读心律控制的一般概念推荐

■电复律(ECV)可安全地应用于选择性和急性期，通过静脉注射咪达唑仑、丙泊酚或依托咪酯进行镇静。■在急诊科对急性发作房颤患者进行结构化和综合性护理，可在不影响安全性的情况下获得更好的结果。■与华法林相比，DOAC

复律后发生的主要不良临床事件的发生率明显较低。■应常规使用血压监测和血氧测定。■如果复律后出现心动过缓，应提供静脉阿托品或异丙肾上腺素，或临时经皮起搏。推荐意见推荐类别证据水平对于持续性心房颤动患者，当对窦性心律恢复对症状的改善或左心室功能改善的价值存在不确定性时，应考虑将电复律作为诊断

工具。认真reviewIaC指南

·解读心脏电复律建议推荐意见推荐类别证据水平当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射氟卡尼或普罗帕酮，但不包括严重左心室肥厚、射

血分数降低或冠状动脉疾病的患者。IA当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射维那卡兰，但不包括近期急性冠脉综合征、射血分

数降低或严重主动脉狭窄的患者。认真reviewIA当有严重左室肥厚、HFrEF或冠状动脉疾病的心房颤动患者需要复律时，建议静脉注射胺碘酮但复律可能会延迟。IA对于部分偶发阵发性房颤患者，在进行疗效和安全性评估并排除严重左心室肥大、HFrEF或冠状动脉疾病患者后，应考虑自行口服单剂氟卡尼或普罗帕酮(随身药)进行患者主导的心脏复律。IaB除非已考虑到引发心律失常和心动过缓的风险，不建议对有窦房结功能障碍、房室传导阻滞或QTc延长(>500ms)的患者

进行药物复律。ⅢC指南

·解读心房颤动药物复律的推荐

推荐意见推荐类别证据水平综合决策在考虑心房颤动的导管消融时，建议进行综合决策，考虑手术风险、可能的益处和心房颤动复发的风险因素。C对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的心房颤动患者对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的阵发性或持续性心房颤动患者推荐进行导管消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。A一线心律控制治疗在对阵发性心房颤动综合决策的心律控制策略中，推荐导管消融作为一线选择以减少症状、复发和心房颤动的进展。A对于患有持续性房颤的特定患者，导管消融可被视为共享决策节律控制策略中的一线选择，以减少房颤的症状、复发和进展。ⅡbC心力衰竭患者推荐心房额动导管消融术用于心房额动合并HFrEF患者以逆转左心室功能障碍。认真review1B对于部分患有HFrEF的心房颤动患者，应考虑进行心房颤动导管消融，以减少HF住院率并延长生存期。MaB病态窦房结综合征/快慢综合症对于有房颤相关心动过缓或在房颤终止时出现窦性停搏的患者，应考虑进行导管消融，以改善症状并避免植入起搏器。aC导管消融后复发对于初次导管消融后心房颤动复发的患者，如果患者在初次肺静脉隔离(PVI)后症状有所改善或初次PVI失败，应考虑再次心房颤动导管

消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。ⅢaB指南

·解读心房颤动导管消融的建议推荐意见推荐类别证据水平建议在心房颤动患者进行导管消融前至少3周开始口服抗凝治疗，以降低血栓栓塞风险防止围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在进行心房颤动导管消融的患者中，推荐不间断口服抗凝治疗，以预防围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。lA建议在心房额动消融后所有患者至少继续口服抗凝治疗2个月，无论心律如何或CHA₂DS₂-VA评分如何，以降低围手术期缺血性卒中和血栓栓塞的风险。认真reviewC建议在心房颤动消融后根据患者的CHA₂DS₂-VA评分，而不是根据消融的预期成功率决定继续口服抗凝预防缺血性卒中和血栓栓塞。IC对于缺血性卒中和血栓栓塞风险较高的患者，尽管已服用口服抗凝药物预防血栓，但在进行房颤导管消融之前仍应考

虑进行心脏影像学检查。IaB指南

·解读在

接

受

导

管

消

融

的

患

者

中

关

于

抗

凝

治

疗

的

建

议

推荐意见推荐类别证据水平对于胸腔镜消融或联合消融后血栓栓塞风险高的心房颤动患者建议继续口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞而不依赖于心律结局或左心耳切除术。IC对于对药物治疗无效的症状性持续性房颤患者，应考虑内镜和混合消融术，以预防症状、复发和房颤进展，这需要电生理学家和外科医生组成的共享决策团队共同决定。IaA对于对AAD治疗有抵抗力的症状性阵发性心房颤动患者以及经皮导管消融策略失败的患者，可以考虑在由电生理学家和外科医生组成的共同决策节律控制团队内进行内窥镜和混合消融手术，以预防心房颤动的症状、复发和进展。认真reviewⅡbB推荐意见推荐类别证据水平在经验丰富的电生理医生和心律失常外科医生的共同决策下，对于接受二尖瓣手术和房的患者建议同时进行手术消融，并适合采

用心律控制策略，以预防房颤的症状和复发。IA在进行外科消融手术的患者中，推荐使用术中影像来检测左心房血栓，以指导手术策略，无论是否使用口服抗凝剂，以预防围手

术期缺血性卒中和血栓栓塞。C对于接受非二尖瓣心脏手术且适合心律控制策略的房颤患者，应考虑同时进行外科消融，以预防症状和房颤复发，这需要由经验

丰富的电生理学家和心律失常外科医生团队支持的共同决策。ⅡaB胸腔镜和联合心房颤动消融的建议

心脏手术期间心房颤动消融的建议指南

·解读[E]评估与动态再评估指南

·解读评

估·左心室射血分数、室壁运动异常、舒张指数、右心室功能和左心室肥大，以确定心力衰竭的

亚型和病因·检测心包液或心包疾病·瓣膜疾病的检测

CHA₂DS₂-VA

评分检测心力衰竭选择·经食管超声心动图评估左心耳以排除心脏复律

前血栓·左心室射血分数决定心率控制的选择·瓣膜疾病的严重程度决定心律控制的选择

·左心室大小和功能决定心律控制的选择·左心房大小和功能决定消融后心律失常复发的风

险·重新评估已知瓣膜疾病的严重程度是否增加

·如果患者的临床状态或症状发生变化，重新评估左心室大小和功能。认真review指南

·

解读超声心动图在AF-CARE

中的相关性ESCAF-CARE

路

径C合并症与危险因素管理避免卒中与血栓栓塞R通过控制心率与心律减轻症状E评估与动态再评估成

像识别与房颤复发和进

展相关的合并症确定中风风险、选择抗凝药物并确保心律转复的安全性确定心律与心率控制策略的最佳选择以及消融的可能成功检测患者心脏结构和功能的变化，从而制定管理计划病

理

学

展

示心脏淀粉样变左心耳血栓严重左心室功能损伤混合性二尖瓣疾病检测中度至重度二尖瓣狭窄以确定抗凝治疗的特定临床环境中的AF-CARE

途径指南

·解读PCl治疗的

ACSi

(类)

OAC+P2Y₁₂i(I类)认真review只

用OAC(I类

)ACS高缺血风险bOAC+P2Y₁₂

i+阿司匹林(Ⅱa类)

OAC+P2Y₁₂i(l

类)只

用OAC(I类

)ACS药物治疗OAC+P2Y12只用OAC(类

)cCS

简单PCI治疗OAC+P2Y₁₂i只

用OAC(I

类

)cCS

缺血风险高OAC+P2Y₁₂

i+阿司匹林(Ⅱa

类)OAC+P2Y₁₂i(I

类

)只用OAC(I类)cCS

稳定只用OAC(I

类)阿司匹林AC+P2Y₁₂指南

·解读心房颤动和急慢性冠状动脉综合征患者的抗血栓治疗ACs,

急性冠状动脉综合征；CCS,

慢性冠状动脉综合征；DOAC,直接口服抗凝剂；P2Y12受体抑制剂抗血小板药物(氯此格雷、普拉格雷、替格瑞洛);TTR,

在治疗范围内的时间；

a除

非

患

者

符

合

剂

量

减

少

标

准，

否

则

应

使

用DOAC

的

全

标

准

剂

量。当

使

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伐

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作为DOAC

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果

出

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5ma和110m:旧类

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，

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，

则

延

长

三

联

抗

血

栓

治

疗

长

达

3

个

月

可

能

是

有

价

值

的

。

ESC当患者符合抗血小板治疗结合时，建议使用DOAC而不是VKA(I

类)ACS、PC或CS

超过1周当VKA与抗血小板治疗联合使用时，保持INR2.0-2.5且TTR>70%(Ⅱa类)VKA:INR2.0-3.0(I类)6个月使用适当的DOAC

剂量。除非

患者符合DOAC

特定标准，否

则不建议减少剂量(Ⅲ类)a1个月与任何OAC联用时，氯吡格雷

是首选的P2Y₁2

i12个月+阿司匹林(I

类

)

OAC+P2Y₁₂i(l

类

)推荐意见推荐类别证据水平对有心房颤动且需要同时抗血小板治疗的患者的一般建议对于抗血小板治疗的联合，符合条件的患者推荐DOAC,而不是VKA,以减轻出血风险和预防血栓栓塞。C对于担心出血风险而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，当与抗血小板治疗联合使用时，应考虑利伐沙班15mg每日一次，而不是

利伐沙班20mg每日一次。TaB当患者对出血风险的担忧超过对支架血栓形成或缺血性卒中的担忧时，当与抗血小板治疗相结合时，应考虑每日两次服用110mg达比

加群，而不是每日两次服用150mg达比加群。IaB当联合使用抗血小板治疗心房颤动患者时，应考虑仔细调节VKA剂量，目标INR为2.0-2.5和TTR>70%,以减轻出血风险。IaC对合并急性冠脉综合征患者的心房颤动患者的建议建议在接受不复杂的经皮冠状动脉介入手术的心房颤动患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并继续使用口服抗凝剂(优选直接口服抗凝

剂)与P2Y₁2抑制剂(优选氨格雷)持续使用至多12个月，以避免重大出血。A当缺血风险超过出血风险时，心房颤动患者应考虑在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治疗超过1周，总持续时间(<1个月)

根据这些风险评估和出院治疗计划的明确记录来决定。IaC接受经皮冠状动脉介入的心房颤动患者的建议认真review在无并发症的PCI治疗后，如果缺血风险较低，建议早期停用阿司匹林(≤1周)继续口服抗凝剂和P2Y₁₂抑制剂(最好是氨吡格雷)6个月

以避免大出血。A当PCI后支架内血栓形成风险大于出血风险时，应考虑采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂的三联疗法，治疗时间超过1周，并根据

对这些风险的评估和明确的记录决定总治疗持续时间(≤1个月)。IaB房颤患者的急性和慢性冠状动脉综合征的建议对于慢性冠状动脉或血管疾病患者，如果已经使用口服抗凝治疗，不建议超过12个月的抗血小板治疗，因为缺乏疗效并可能避免大出

血。ⅢB指南

·解读对急性冠状动脉综合征或接受经皮介入治疗的患者的建议

推荐意见推荐类别证据水平在心脏手术后希望使用药物预防术后心房颤动时，推荐使用围手术期胺碘酮治疗。认真reviewA在接受心脏手术的患者中，应考虑同时进行后心包切开术，以预防术后心房颤动。IaB心脏和非心脏手术后发生心房颤动且血栓风险较高的患者应考虑长期口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和血栓血栓。IaB在接受非心脏手术的患者中，不推荐常规使用β-阻滞剂以预防术后心房颤动。ⅢB推荐意见推荐类别证据水平对于有触发因素引起的心房颤动且血栓栓塞风险较高的患者，应考虑长期口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和全身性血栓栓塞。IaC指南

·解读触发因素引起的心房颤动的建议

术后心房颤动管理建议推荐意见推荐类别证据水平建议在怀孕期间对血流动力学不稳定或合并预激的心房颤动患者进行立即电复律以改善母婴结局。C建议对有高血栓栓塞风险的怀孕心房颤动患者进行治疗性抗凝，使用LMWH或VKA(第一孕期或第36周后不使用VKA)以预防缺血性卒中和血栓栓塞。认真reviewC建议使用β-1选择性阻滞剂来控制妊娠期房颤的心率，以减轻症状并改善母婴结局，但不包括阿替洛尔。C对于患有HCM的孕妇，应考虑对持续性心房颤动进行电击心脏复律，以改善母婴结局。IaC如果受体阻滞剂无效或无法耐受，应考虑使用地高辛来控制妊娠期房颤的心率，以减轻症状并改善孕产妇和胎儿的结局。IaC对于心脏结构正常的稳定妊娠患者，可以考虑静脉注射伊布利特或氟卡尼来终止房颤，以改善产妇和胎儿的结局。IbC如果控制心率药物无效或无法耐受，可考虑使用氟卡尼或普罗帕酮进行妊娠期长期心律控制，以减轻症状并改善母婴结局。ⅡbC推荐意见推荐类别证据水平建议对来源不明的栓塞性卒中患者进行长期监测，以便为心房颤动治疗决策提供信息。IB不推荐在没有记录心房颤动的ESUS患者中启动口服抗凝治疗，因为缺乏预防缺血性卒中和血栓栓塞的效力。ⅢA指南

·解读对

不

明

原

因

血

栓

性

卒

中

患

者

(

E

S

U

S

)

的

建

议对妊娠期间心房颤动患者的建议推荐意见推荐类别证据水平所有患有心房颤动心房扑动和心内修复、发绀、Fontan姑息治疗或系统性右心室的成人先天性心脏病患者都应考虑服用口服抗凝

药物，以预防缺血性卒中和血栓栓塞，无论是否存在其他血栓栓塞危险因素。IaC推荐意见推荐类别证据水平对于有血栓栓塞风险较高的心房扑动患者，推荐使用口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。B45°线500500RRn(ms)对房颤和先天性心脏病患者的建议

心房扑动血栓栓塞预防建议指南

·解读RRntI(ms)房颤的筛查和预防指南

·解读1或2

6

>6指南

·解读

ESC用于房颤筛查的非侵入性诊断方法如果医生确认诊断，则可进行心房颤动诊断(I

类)认真review符合标准

数量相符合的

心电图基于心电图的方法无法诊断(可能表明房颤)认真review方法触摸脉搏

示波测量法光体积变化描记图法接触式

非接