急进性肾小球肾炎课件

急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎

RapidlyProgressiveGlomerulonephritis,RPGN急进性肾小球肾炎急进性肾炎综合征急性肾炎综合征血尿蛋白尿水肿高血压肾功能急剧坏转（半年内达到尿毒症）早期出现少尿、无尿急进性肾小球肾炎新月体性肾炎

（毛细血管外增生性肾小球肾炎）诊断标准50%的肾小球有新月体形成肾小囊受累面积达50%以上新月体类型细胞性 细胞纤维性 纤维性急进性肾小球肾炎发病率美国：1/1,000,000我国不详，北京大学第一医院肾内科80年代20例90年代100例赵明辉等。中华肾脏病杂志2001;17(5):10-13

急进性肾小球肾炎分类原发性肾小球疾病原发性新月体性肾炎在其他原发性肾小球疾病基础上发生的新月体性肾炎感染相关疾病多系统疾病药物相关急进性肾小球肾炎免疫病理分型三型分类法抗GBM抗体型免疫复合物型少免疫沉积型五型分类法单纯抗GBM抗体型免疫复合物型少免疫沉积型且ANCA阳性抗GBM抗体和ANCA同时阳性少免疫沉积型且ANCA阴性急进性肾小球肾炎两种分类法的关系免疫病理表现免疫学检查新分型旧分型IgG，C3线条样沉积70%抗GBM抗体(+)，ANCA(-)II30%双抗体同时阳性IVIgG，C3颗粒样沉积双抗体均阴性IIII少量或阴性70%-90%ANCA阳性IIIIII10%-30%ANCA阴性V急进性肾小球肾炎免疫病理分型FalkRJetal.PrimaryGlomerularDisease.InBrenner&Rector(eds):TheKidney,6thed.WBSaunders,pp1314赵明辉等中华肾脏病杂志2001;17(5):10-13急进性肾小球肾炎决定预后的因素病理指标新月体多少或数目新月体类型肾间质病变临床指标少尿、无尿肾功能损伤程度自身抗体ANCA抗GBM抗体急进性肾小球肾炎抗GBM病急进性肾小球肾炎抗GBM病的背景—里程碑1919年由Goodpasture首先报道1例18岁男性病人，发烧、咯血、急性肾衰竭1967年Lerner等发现抗GBM抗体1984年Wieslander等发现

(IV)NC1为主要靶抗原1995年Kalluri等发现3(IV)NC1为主要靶抗原急进性肾小球肾炎定义与临床类型循环中或脏器中沉积了抗GBM抗体单纯肺出血RPGNI型Goodpasture病新月体性肾炎系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎发病率发病率：1/百万RPGN中占10%-20%肾小球肾炎中占1%-2%单纯肺出血？我国发病率不详北京大学病例逐年上升发病率变化？认识和检测水平提高？急进性肾小球肾炎免疫病理分型FalkRJetal.PrimaryGlomerularDisease.InBrenner&Rector(eds):TheKidney,6thed.WBSaunders,pp1314赵明辉等中华肾脏病杂志2001;17(5):10-13急进性肾小球肾炎病因病因不清，环境因素造成GBM抗原的暴露？起病前有上感样症状：20%-60%流感病毒A2？碳氢化合物---诱发或加重因素？汽油、柴油有机溶剂，油漆发胶杀虫剂强氧化剂如次氯酸装修急进性肾小球肾炎易感因素吸烟抗GBM抗体阳性者吸烟率稍高？发生肺出血机会大？造成肺泡内皮细胞通透性升高，抗原暴露？遗传易感性孪生子发生率高，家族聚集现象HLA-DR2HLA-DRB1*1501HLA-DR15急进性肾小球肾炎发病机制抗GBM抗体直接参与致病抗体滴度与病情平行？动物模型以肾小球基底膜成分为抗原注射抗GBM抗体直接转移试验移植肾复发Alport综合症肾移植后急进性肾小球肾炎抗GBM抗体的靶抗原肾小球基底膜IV型胶原

3链非胶原区1（

3(IV)NC1

）主要存在于GBM和TBM肺基底膜其它：眼、主动脉、脉络丛、耳蜗和神经肌肉接头等急进性肾小球肾炎GBM结构示意图急进性肾小球肾炎临床表现两个发病高峰21-30岁和51-70岁，性别差异？起病多隐匿－尿毒症发作或咯血多系统损害少见高血压轻多表现为RPGN急进性肾小球肾炎临床类型单纯肺出血RPGNI型Goodpasture病新月体性肾炎系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肺出血72%-94%有肺出血50%-80%的患者在肾炎之前伴发症状呼吸困难：44%-72%咳嗽：18%-41%吸烟可能诱发肺出血肺出血有利于早期诊断？致死原因之一急进性肾小球肾炎年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血急进性肾小球肾炎年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血，窒息死亡，尸解示肺泡出血，肺泡间隔炎症细胞浸润，含铁血黄素细胞阳性急进性肾小球肾炎抗GBM抗体合并ANCA发生率20%-35%临床表现可类似小血管炎ANCA阳性者应注意查抗GBM抗体治疗反应和预后取决于抗GBM抗体急进性肾小球肾炎北京大学41例抗GBM抗体阳性患者分析ANCA（-）ANCA（+）例数329年龄26.8±9.744.5±19.6p＜0.05男性比例31/327/9p＜0.05MPO/PR3抗体8/1咯血17/325/9赵明辉等,中华内科杂志,2001:40(5):316-320急进性肾小球肾炎治疗前治疗后王xx，F/21，病史2个月，发烧、关节痛，大咯血。C-ANCA/PR3-ANCA阳性、抗GBM抗体阳性急进性肾小球肾炎肾功能正常的抗GBM抗体阳性患者可达15%-36%表现为Goodpasture病肺出血轻重不等肾受累多表现为镜下血尿,肾活检为轻度系膜增生性肾小球肾炎抗GBM抗体多滴度低,阴转快.疗效肯定可能为早期表现?急进性肾小球肾炎3例肾功能正常的抗GBM病病例1病例2病例3年龄/性别22/M23/M37/M首发症状痰中带血痰中带血痰中带血胸片广泛肺泡出血广泛肺泡出血广泛肺泡出血肾脏受累血尿、蛋白尿无血尿、蛋白尿肾活检荧光线样沉积轻系膜荧光线样沉积轻系膜无抗GBM抗体86.5%45%34%ANCA---治疗PE,P+CPPE+MP+P+C抗GBM抗体维持时间29d46d16d转归完全缓解完全缓解完全缓解随访（月）574122崔昭等。肾脏病透析与移植杂志2003；12（3）：211-214急进性肾小球肾炎实验室检查血尿、蛋白尿，NS不常见GFR进行性下降ANCA阳性（1/4-1/3）贫血78-100%30%ASO

,但无链球菌感染证据早期抗GBM抗体阳性急进性肾小球肾炎抗GBM抗体检测直接免疫荧关法需要肾活检敏感性和特异性差不客观间接免疫荧关法新鲜冰冻肾组织敏感性和特异性差不客观ELISA法GBM可溶性抗原人或牛

(IV)NC1牛

3(IV)NC1刘娜等。中华肾脏病杂志，1998,14：292-295丁焦生等。中华医学杂志2001；81(14)：863-865辛岗等。北京大学学报（医学版）2003;35(5):494-498急进性肾小球肾炎纯化牛

(IV)NC1作为靶抗原替代正常人GBM可溶性抗原进一步分离纯化

(IV)NC1(IV)NC1(IV)NC1

50kD

25kD辛岗等。北京大学学报（医学版）2003;35(5):494-498

急进性肾小球肾炎病理学检查光镜：新月体,无细胞增生,GBM破坏电镜：GBM和Bowmancapsule断裂荧光：IgG+/-C3线样沉积约50%不典型病情严重发生在其他肾小病基础上抗体滴度依赖多数肾小球受累新月体类型比较均一崔昭等。临床内科杂志。待发表Cuietal.ClinicalNephrologySubmitted急进性肾小球肾炎直接免疫荧光形态GP-IgGRPGN-II-IgA急进性肾小球肾炎新月体形成急进性肾小球肾炎治疗首选强化血浆置换

2－4升/天或隔日，血浆或5%白蛋白多14次后抗体转阴肾穿前应用新鲜冷冻血浆以避免出血副作用：血液制品传播疾病急进性肾小球肾炎治疗MP冲击0.5-1.0/d，连续或隔日3次副作用：水钠潴留，高血压，高血糖强的松：1mg/kg/d，6-8周CTX：50mgbid----6-8g急进性肾小球肾炎预后在RPGN中预后最差,多发展至ESRD肺出血可以危及生命较以肾脏首发预后好？停止血浆置换的指征少尿血肌酐＞600mol/L肾活检85%以上肾小球受累肾移植指征抗GBM抗体转阴后半年急进性肾小球肾炎北京大学肾脏病研究所94/105例预后分析5例完全缓解12例部分缓解77例无效决定预后的因素血肌酐水平是否先出现肺出血抗体滴度少尿无尿新月体多少崔昭等。临床内科杂志。待发表Cuietal.ClinicalNephrologySubmitted急进性肾小球肾炎目前改善患者预后的重点早期诊断及时检测抗GBM抗体重视肺出血的患者合并或不合并肾损害及时检测抗GBM抗体及时开展血浆置换疗法急进性肾小球肾炎少免疫沉积型新月体性肾炎Pauci-immunecrescenticglomerulonephritis急进性肾小球肾炎临床特点发病率发达国家最为常见的新月体性肾炎我国也不少见多为小血管炎所致50%-90%为ANCA阳性MPO-ANCA或PR3-ANCA临床可多系统受累老年多见，但可见于任何年龄急进性肾小球肾炎系统性血管炎命名分类（ChapelHill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192急进性肾小球肾炎ANCA阳性小血管炎西方国家最常见的自身免疫性疾病之一英国：发病率仅次于RA我国：不少见北京大学肾脏病研究所近7年共新诊断500例急进性肾小球肾炎小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿急性肾衰竭可缓慢发生可为急进性肾炎多为非少尿性免疫病理和电镜—微量或阴性光镜肾小球：袢坏死和新月体性肾炎，多新旧不等小动脉纤维素样坏死少见急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肺受累的表现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞

易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致窒息易误诊为感染、肺水肿急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎F/68，病史4个月，发烧、咳嗽、痰中带血。诊为“支扩”、“肺间质纤维化”急进性肾小球肾炎头颈部受累的表现眼色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出耳渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）鼻鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄耳痛，呼吸困难，声音嘶哑急进性肾小球肾炎胡xx，M/31，”WG”12年鼻窦中大量软组织填充急进性肾小球肾炎胡xx，M/31，”WG”12年，“声门下狭窄”声门下气管内纤维组织形成，气道狭窄急进性肾小球肾炎听力图左耳聋、右耳高频区听力下降急进性肾小球肾炎眼受累表现为“红眼病”急进性肾小球肾炎其他脏器受累外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎急进性肾小球肾炎外周神经炎和肌肉萎缩急进性肾小球肾炎正常腓肠神经x200腓肠神经内小动脉炎x200有髓神经纤维变性、崩解x400正常腓肠神经x400急进性肾小球肾炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常急进性肾小球肾炎临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行的贫血活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性确诊手段急进性肾小球肾炎IIF-ANCA荧光形态急进性肾小球肾炎药物引起的ANCA阳性性血管炎及其靶抗原常见药物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯哒嗪普鲁卡因酰胺其它临床表现类似系统性小血管炎急进性肾小球肾炎PTU诱发ANCA及小血管炎分组例数IIF-ANCA(%)IIF-ANA(%)未治疗组341（2.9%）1（2.9%）PTU组6214（22.6%）0MMI组7705（6.5%）PTU和MMI组437（16.2%）7（16.2%）合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：932-935徐旭东等。中华内科杂志2002;41（6）：404-407急进性肾小球肾炎何xx，F/20，甲亢2年余，应用PTU治疗，6个月前发现贫血Hb9.9g/L,5个月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出现关节痛、皮疹。2个月前发烧，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低为3.5g/L，不能走动。后出现“眼红”，耳堵、听力下降。发病以来体重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8急进性肾小球肾炎2002-12-11，入院前1天急进性肾小球肾炎肾活检：局灶坏死性新月体肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎2002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后4天急进性肾小球肾炎李x，F/76，PTU引起的ANCA阳性血管炎，肺间质纤维化。治疗前后CT的变化急进性肾小球肾炎治疗前后肺通气功能的变化（1个月）治疗前治疗后静息PO2（mmHg）51.476.8限制性通气功能障碍+-弥散功能DLCOSB30.2%49.5%急进性肾小球肾炎PTU可引起ANCA阳性系统性小血管炎PTU引起的ANCA为多克隆，滴度高停用PTU或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，ANCA滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。中华内科杂志2002;41(6):404-407郭晓慧等。中华医学杂志2003:83(11):932-935急进性肾小球肾炎治疗诱导治疗：3--12个月维持治疗：1-2年不推荐单独应用糖皮质激素2003UpToDate6/03急进性肾小球肾炎诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d10-15mg/d维持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/03急进性肾小球肾炎诱导治疗：预防卡氏肺孢子虫感染TMP-SMX：复方新诺明Trimethoprim ：甲氧苄啶Sulfamethoxazole：磺胺甲恶唑，新诺明激素合并细胞毒药物的小血管炎患者推荐应用推荐小剂量维持Onedouble-strengthtabletTiw2003UpToDate6/03急进性肾小球肾炎甲基强的松龙（MP）冲击疗法肺出血小动脉/或袢坏死新月体性肾小球肾炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案急进性肾小球肾炎血浆置换疗法（PE）合并抗GBM抗体急性肾衰竭依赖透析肺出血2003UpToDate6/03急进性肾小球肾炎维持治疗Azathioprine2mg/kg/d糖皮质激素:小剂量或停用2003UpToDate6/03急进性肾