关节腔及软组织穿刺术

内容提要关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠第1页/共71页关节腔穿刺术

--适应证急性发病的关节肿痛或伴红热(尤其单关节),怀疑感染或创伤未确诊的关节肿痛伴积液己确诊,但个别关节积液持久不愈,影响功能关节镜下的诊断治疗,关节造影检查第2页/共71页关节腔穿刺术

--禁忌证局部皮肤破溃、严重皮疹或感染凝血机制严重障碍,如血友病等第3页/共71页关节腔穿刺术

--部位选择应避开血管、神经、肌腱和皮损等易于进入关节腔的部位活动并触摸关节间隙来证实第4页/共71页膝关节穿刺仰卧位伸直位,从髌骨上极外上方或内上方,斜向髌股关节中心进针微屈位,从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺如滑液量多,可在突出的髌上囊穿刺关节融合或有明显骨赘坐位,膝关节屈曲以髌骨内侧远端边缘为进针点,针头微向上朝向关节腔1½英尺的18～20号针头第5页/共71页肘关节穿刺屈肘90°肘外侧肱桡关节(被动旋转前臂确立)垂直进针桡骨头外上髁第6页/共71页肘关节穿刺后侧肱尺关节(屈伸肘关节确立)垂直进针鹰嘴外上髁鹰嘴窝第7页/共71页肩关节穿刺坐位,关节外旋位常用前侧入路:在喙突外下约1.5cm处向外侧斜约30°外侧入路:肩峰与肩胛岗交界处侧向内1½

英尺20到22～号针头

第8页/共71页掌指或近端指间关节穿刺

牵拉使关节线拉开,关节伸直或屈约45°关节的背外侧进针,插到伸肌腱下方即可,不追求正好插到两关节面间掌指关节在握拳时掌骨头最高点远端1cm处第9页/共71页掌指或近端指间关节穿刺½

到5/8英寸的24到26号的针头第10页/共71页跖趾或近端趾间关节穿刺与手指相似,多数医生喜欢选靠伸肌腱外侧和背侧一点的部位为穿刺点穿刺时稍牵拉足趾

第11页/共71页髋关节穿刺仰卧位,下肢伸直,有两条路径前入路外旋位自髂前上棘下2-3cm、股动脉搏动外侧2-3cm为穿刺点与皮肤成60°角,向后内侧方向进针第12页/共71页髋关节穿刺外侧入路(常用)内旋位,双膝分开,两足拇趾相挨自大转子前方向内上方,指向腹股沟韧带中点偏下一点,沿股骨颈进入关节腔3½英寸的20号脊柱针

第13页/共71页踝关节穿刺仰卧位,足与小腿呈90°前侧入路:胫骨前肌内侧,内踝外侧进针,朝后的方向穿刺外侧入路:在外踝与趾长伸腱间刺入1½英尺的

20～22号针头第14页/共71页距下关节穿刺选外踝尖的正下方为穿刺点垂直进针1½英尺的20～22号针头第15页/共71页腕关节穿刺关节中性位,2条途径常用背侧入路:桡骨、月状骨和舟状骨形成的“T”型小窝处,以朝向头侧成60°刺入关节第16页/共71页腕关节穿刺桡侧入路:腕背部的桡骨茎突远侧向尺侧刺入5/8到1英寸的24到26号针头第17页/共71页第一腕掌关节避免损伤桡动脉拇指屈曲朝向小指,从鼻烟窝远端边缘的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端进针5/8到1英寸的22到26号针头第18页/共71页颞颌关节穿刺张口,以颧弓下和耳屏前1～2cm的凹陷处为进针点做张口和闭口动作时更易触及垂直进入皮肤,轻度向后上穿刺½

到1英寸的22号针头第19页/共71页胸锁关节穿刺第20页/共71页关节穿刺术注意点操作前关节被动或主动全方位运动患者放松按选定点进针手指不接触进针点皮肤及针点手指使皮肤稍绷紧进针速度快,抽取同时向前推进第21页/共71页关节穿刺术注意点单纯抽液检查时,无需麻醉1%利多卡因局麻时,勿向深部注入,以免影响检查结果针头不可太细和太短,以防针头阻塞穿刺时边抽吸边进针遇到骨性阻挡宜略退针并稍改换穿刺方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺第22页/共71页关节穿刺术注意点滑液不能抽出时,可推入少许滑液或略改变针头位置继续抽吸单纯诊断性穿刺仅取1～5ml,若为感染性关节炎宜尽量抽尽,同时灌洗拔除针头后,用碘酒消毒穿刺点负重关节(尤其是抗凝治疗者)在术后应休息或制动1～2天,必要时在关节旁加冰块和用弹性绷带缠绕关节第23页/共71页关节穿刺术干抽的可能原因MRI显示可能的两大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪绒毛增生(树木状脂肪瘤,LA)及非增强型凝胶样团块(G),当针头进入液体增强区

(F,白色箭头)才能抽出液体(M=内侧,L=外侧)RobertsWN,etal.AmJMed,1996,100:461第24页/共71页关节腔穿刺并发症关节感染:最常见为化脓性细菌感染,金葡菌最常见穿刺部位血肿或关节积血关节软骨面损伤断针第25页/共71页关节腔穿刺并发症预防

--关节感染发生率<万分之一严格掌握适应证无菌操作技术穿刺后应保持穿刺针眼清洁,连续观察局部情况有感染可能,则按关节感染早期处理第26页/共71页关节腔穿刺并发症预防

--穿刺部位血肿或关节积血按解剖特点避开了重要血管出血素质或患有凝血机制障碍等血液病,应严格掌握适应证已接受抗凝治疗者术前停用抗凝药物术后制动1～2天关节附近加用冰块应用弹性绷带缠绕关节第27页/共71页内容提要关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠第28页/共71页关节内注射激素

--适应证除痛风性关节炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他风湿性病均属辅助治疗类风湿关节炎(成人和幼年):注射最多的风湿病晶体沉积性疾病(特别是痛风和假性痛风)脊柱关节病如强直性脊柱炎等(合并HIV者禁用)第29页/共71页关节内注射激素

--适应证骨性关节炎有关节炎的弥漫性结缔组织病不伴骨折的急性创伤性关节炎肩周炎(黏附性关节囊炎,凝肩,疼痛偏瘫性肩)Tietze综合征(有胸旁关节炎的疾病)第30页/共71页关节内注射激素

--禁忌证化脓性关节炎(含结核性)关节周围脓肿菌血症关节周围有严重的骨质疏松不稳定关节关节内骨折多数脊柱关节(除关节突关节外)难以穿刺的不动性关节(如耻骨联合)血液凝固障碍性疾病第31页/共71页关节内注射激素

—剂型的选择

不同制剂的疗效及作用持续时间的相关因素制剂本身的物理特性(如溶解度、半衰期和抗炎强度等）所治疗疾病注射的关节(负重关节持续时间短)第32页/共71页关节内注射激素

—剂型的选择激素名称规格(mg/ml)1ml相当于强的松量(mg)抗炎强度*得保松741.65～7025去炎松405051012.5556.255己曲安奈德20255地塞米松磷酸钠22030琥珀酸甲强龙405055006335*以氢化可的松计为1第33页/共71页关节内注射激素

—剂型的选择得宝松(Diprospan,compoundbetamethasone)二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸二钠的复合制剂每支1ml,含倍他米松磷酸二钠和二丙酸倍他米松分别为2mg和5mg倍他米松磷酸二钠是可溶性的,能快速吸收发挥疗效二丙酸倍他米松为难溶性的,发挥维持疗效作用(4周)去炎松(曲安奈德,Triamcinoloneacetonide)原名曲安缩松每支5ml,含量50mg或10或5mg为混悬液,1-2天最大疗效,维持2-3周第34页/共71页关节内注射激素

—激素与局麻药混合注射小关节和肌腱的注射最好选用局麻药能快速止痛,1-2h后激素发挥才作用局麻药稀释激素避免软组织萎缩局麻药多选利多卡因含防腐剂的普鲁卡因与激素混合后可引起絮状沉淀,降低疗效,导致晶体性关节炎利多卡因无防腐剂,可作静脉注射第35页/共71页关节内注射激素

—激素剂量关节大小举例剂量范围(ml)

大膝关节1～2

踝关节1～2

肩关节1～2

中肘关节0.5～1.0

腕关节0.5～1.0

小指间关节0.1～0.5

掌指关节0.1～0.5第36页/共71页关节内注射激素

—不良反应X线片证实的关节破坏:类固醇性关节病,Charcot样关节病和骨坏死医源性感染肌腱破裂组织萎缩、脂肪坏死和钙化第37页/共71页关节内注射激素

—不良反应神经损伤(如腕管综合征的正中神经)注射后关节红肿子宫出血胰腺炎面部和躯干发红、发热及出汗后囊下白内障第38页/共71页关节内注射激素的注意事项以下情况禁用:有严重感染如心内膜炎、肾孟肾炎引起的败血症,有化脓性关节炎避免直接注入附近神经,以防神经坏死和萎缩1天内注射关节数≤2个,1年内同一关节注射次数≤3次禁止跟腱内注射,防止削弱跟腱导致断裂

第39页/共71页关节内注射玻璃酸钠主要用于退行性关节炎基本没什么副作用注意玻璃酸钠的量，大关节可增量，如髋关节，小关节每次量不能太多，甚至几个小关节可合用一支，否则易产生肿痛可多次注射第40页/共71页第41页/共71页内容提要关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素非关节部位穿刺及注射激素第42页/共71页非关节部位穿刺

—适应证肩部二头肌腱炎,肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩周炎(黏附性滑囊炎,凝肩),

回旋套肌腱炎或撕裂肘部肱骨外上髁炎(网球肘),内上髁炎(高尔夫球手肘),鹰嘴滑囊炎,

尺管综合征腕和手腱鞘囊肿,deQuervain病,扳机指,腕管综合症第43页/共71页非关节部位穿刺

—适应证髋转子滑囊炎,鹅状滑囊炎,髌前滑囊炎骨盆坐骨滑囊炎,髂耻滑囊炎背部纤维肌痛扳机点,骶骨前脂肪垫突出足部跟腱炎,跟腱滑囊炎,跟骨滑囊炎,Morton神经瘤,跗管综合征第44页/共71页非关节部位穿刺

--肱二头肌腱鞘炎可注射肩关节或注射腱鞘姿势:坐位,手下垂,肩放松腱鞘定位最大压痛点肱二头肌槽1½英寸22号针头分三点注射药物:穿刺点下,向上2-3cm及朝下2-3cm,激素总量0.5ml第45页/共71页非关节部位穿刺

--肩峰下滑囊炎可注射肩关节或滑囊常继发于冈上肌腱炎以压痛最重区为穿刺点1-1½英寸20-22号针头0.5cm激素,加或不加局麻药第46页/共71页非关节部位穿刺

--冈上肌肌腱炎常因并发肩峰下滑囊炎而与之同时注射进针点在肩外侧的肱骨与肩峰间的槽平行向内穿刺2.5cm1½英寸16到18号针头注射0.5-1.0ml激素,伴或不伴局麻药(2.5-4.0ml)第47页/共71页非关节部位穿刺

--肱骨外上髁炎即网球肘(慢性,致残性和疼痛)姿势:关节屈曲和旋前位穿刺点:最大触痛点或肱骨外上髁的前外侧小区,进针约2cm肱骨外上髁连接到腕和手指的肌肉穿刺点第48页/共71页1-1½英寸20-22号

0.5ml激素加4-4.5ml局麻药回撤或改变针头方向分批注射数次第49页/共71页非关节部位穿刺

--腕背腱鞘囊肿直接注射1½英寸18号针头尽可能抽尽液体后,注射0.5-1.0ml激素第50页/共71页非关节部位穿刺

--deQuervain病即拇短伸肌和拇长展肌的狭窄性腱鞘炎定位点在桡骨茎突区最压痛区Finkelstein试验引出最疼痛点(大拇指置掌心握拳,

腕关节逐渐尺偏)拇长展肌肌腱腱鞘桡骨茎突第51页/共71页非关节部位穿刺

--deQuervain病穿刺点:最大压痛点近端1cm与皮肤接近平行地朝向茎突穿刺,在腱鞘中前行时注射0.5ml激素和2.5ml局麻药1½英寸22号针头第52页/共71页非关节部位穿刺

--板机指手指屈曲肌腱的慢性狭窄性腱鞘炎,主要病变在掌骨头处(有局限性肿胀)穿刺点:掌骨头的掌侧以45°角插入后以几乎与皮肤平行向近端穿刺用22号1½英寸针头注入激素和局麻药物均0.5ml第53页/共71页非关节部位穿刺

--腕管综合征应避开正中神经,从腕掌侧的掌长肌腱尺侧垂直(也可向上或向下呈45°角）刺入腕管

5/8英寸25号针头

0.5ml激素第54页/共71页非关节部位穿刺

—股骨大转子滑囊炎股骨大转子区压痛点垂直穿刺多有数个滑囊发炎,通常在穿刺点上方和下方注射数个区1½-3½英寸20-22号针头0.5-1.0ml激素加4.0-4.5ml局麻药第55页/共71页非关节部位穿刺

—鹅状滑囊炎位于胫骨上端的内侧最大压痛点为注射点,垂直进针,直到有骨性阻档后,稍回撤,注射0.25-0.5ml激素加2.5-4.5ml局麻药1½英寸20-22号针第56页/共71页非关节部位穿刺

—髌前滑囊炎易穿刺因滑液多黏稠,用1½英寸18号针抽尽液体后,用0.5-1.0ml激素注射第57页/共71页非关节部位穿刺

—坐骨滑囊炎体位:侧卧位,膝关节屈曲(牵拉臀肌和坐骨神经)以最大压痛点为注射点,直到有骨性阻挡后,稍回撤,注射0.5-1.0ml激素加2.5-4.0ml局麻药,或分批以1-2个方向注射3½英寸20号针头第58页/共71页非关节部位穿刺

—髂耻滑囊炎髂腰肌和髂耻突间滑囊的炎症,它与髋关节相通定位:腹股沟韧带中部区的髋前方压痛点,髋关节过伸、内收或内旋可引出疼痛直接注射滑囊,用3½英寸20－22号脊柱针0.5－1.0ml激素加或不加4－4.5ml局麻药第59页/共71页非关节部位穿刺

—跟腱炎

腱鞘下方为注射,应避免直接注射跟腱(尤其是运动员)

用0.25ml激素加2.5ml局麻药用22号1½英寸的针头第60页/共71页非关节部位穿刺

—跟骨滑囊炎在跟骨中部区的足底表面垂直进针,直到有骨性阻档,轻微回撤后注射0.5ml激素和3.5ml局麻药跟骨外下缘进针的外侧入路痛苦少,进针后向内朝最疼痛部位注射1½英寸20号针头第61页/共71页非关节部位穿刺