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文档简介

住院自己摔伤合同关键信息项：协议编号：_____________________签订日期：_____________________当事人信息：甲方（受伤方）：_____________________乙方（相关方/赔偿方）：_____________________事故发生日期：_____________________住院治疗起始日期：_____________________住院医院：_____________________摔伤详细情况：_____________________赔偿金额及方式：_____________________医疗费用清单：_____________________责任认定：_____________________协议生效日期：_____________________争议解决方式：_____________________附加条款：_____________________签署地点：_____________________甲方与乙方经友好协商，就甲方因摔伤住院治疗事宜达成如下协议：事故发生日期：甲方摔伤的事故发生于________年____月____日。住院治疗起始日期：甲方自________年____月____日起开始住院治疗。住院医院：甲方住院治疗的医院为：_____________________摔伤详细情况：甲方在______________（详细描述摔伤情况，包括摔伤原因、受伤部位等）。赔偿金额及方式：乙方同意赔偿甲方因摔伤而产生的医疗费用，总金额为____________________元。赔偿方式为：_____________________（如一次性支付、分期支付等）。医疗费用清单：甲方提供的医疗费用清单包括：_____________________责任认定：双方确认此次摔伤事故的责任为：_____________________协议生效日期：本协议自双方签字之日起生效，即________年____月____日。争议解决方式：双方同意对本协议产生的任何争议，提交至_________（地点）仲裁委员会进行解决。附加条款：签署地点：本协议签署地点为：_____________________甲方（受伤方）：___________________乙方（相关方/赔偿方）

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