重症医学科规章制度与岗位职责

江西鄱阳湖医院

重

症

医

学

科

规

章

制

度

与

岗

位

职

责

目录

1、重症医学科工作制度............................................3

2、重症医学科工作常规............................................4

3、重症医学科收入住患者病情评估制度..............................5

4、重症医学科工作人员入室管理制度................................7

5、重症医学科患者管理制度........................................8

6、重症医学科探视、陪伴制度......................................9

7、重症医学科参观制度............................................9

8、重症医学科床位使用汇报制度.....................................10

9、重症医学科知情同意书制度.......................................10

10、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度....................11

11、重症患者分级查房及多科联合查房制度............................18

12、重症医学科多学科协作和支持机制...............................20

13、重症医学科交接班制度.........................................22

14、重症医学科抢救工作制度.......................................22

15、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度...................23

16、重症医学科死亡病例讨论制度..................................24

17、重症医学科感染管理制度.......................................25

18、重症医学科预防重点部位医院感染制度...........................27

19、重症医学科消毒隔离制度.......................................29

20、重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度.........................31

21、重症医学科药品管理制度.......................................31

22、重症医学科毒麻药品管理制度....................................32

23、重症医学科仪器设备管理制度....................................33

24、重症医学科仪器、设备使用和保养制度............................34

25、重症医学科护理工作制度.......................................36

26、重症医学科人员岗位职责.......................................36

27、重症医学科相关技术规范与操作规程.............................42

（一）气管插管术.................................................42

（二）气管切开术.................................................44

（三）胸腔穿刺术.................................................47

（四）胸腔闭式引流术.............................................49

（五）腹腔穿刺术.................................................49

（六）骨髓穿刺术.................................................51

（七）腰椎穿刺术.................................................53

28、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程............55

29、重症医学科一次性医用耗材的管理及使用规范与流程...............63

30、重症医学科储备药品管理与使用规范和流程.......................67

一、重症医学科工作制度

1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负

责护理工作和病房管理。

2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床

经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢

救药物的使用，懂得仪器结构原理。

3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各

项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自更改。

4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定

时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操

作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理,

消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关

人员先调试，然后向主管护士交班。

7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入

内。

8、工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语,

以免影响工作。

9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠

床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。

10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安

全送到转入科室，同时做好交接工作。

11、严格执行交接班制度。

12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量

有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一

次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进

方案，并组织实施，做好相关记录。

二、重症医学科工作常规

1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给

予生命体征监测并采取救治措施。

(1)所有患者入科时均进行一次APACHE-II评分。

(2)病人意识状态评定(参考GCS评分)，观察病人瞳孔是否改变，肢体

活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤(如肝、脾、肾、心、

肺等)。

(3)连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，

立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。

(4)保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。

(5)保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静

脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测及相关血气项目

的测定。

(6)常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。

(7)尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。

2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是

恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。

3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日

常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。

4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《江

西省病历书写规范》书写。

三、重症医学科收住患者病情评估制度

1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入

住患者的病情进行评估。

2、评估的方法采用APACHETI评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。

所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。

3、24小时内死亡患者暂不予以评估。

4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

5、主管医师负责每位患者APACHE-II或GCS评分，最迟应在患者入住我

科48小时内完成评分。

6、所有转出我科或出院患者APACHE-II（见附表1）或GCS评分（见附表

2）表专人统一保管。

附表1：危重病人APACHEII评分表

姓名科室住院号诊断R值

A.年龄<44a0：45-54a2：55-64口3；65-74口25A记分

非手术或择期手术后口2；

B.有严重器官系统功能不全或免疫损害不能手术或急诊手术后口5；B记分

无上述情况口0

GCS评分654321

1.睁眼反应口自动睁眼口呼唤睁眼口刺疼睁眼□不能睁眼

2.语言反应口回答切题口回答不切题□答非所问口只能发音口不能言语

3.运动反应口按吩咐动作口刺疼能定位口刺疼能躲避□刺疼肢体屈曲口刺疼肢体伸展□不能活动

GCS积分=1+2+3C.积分=15—GCS

D.生理指标分值D记分

+4+3+2+10+1|+2+3+4

1.体温（腋下℃）>4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9<29.9

2.平均血压（mmHg）>160130-159110-12970-10950-69<49

3.心率（次/分）>180140-179110-13970-10955-6940-54<39

4.呼吸频率（次/分）>5035-4925-3412-2410-116-9<5

5.PaO2(mmHg)>7061-7055-60<55

(FiO2<50%)

A-aDO2(FiO2>50%)>500350-499200-349<200

6.动脉血PH>7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15

血清HCO3（mmol/L）............

（无血气时用）25241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9<15

7.血清Na(mmol/L)>180160-179155-159150-154130-149120-129111-119<110

8.血清K(mmol/L)6-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.529<2.5

9.血清肌醉（mg/dL）>3.52-3.41.5-1.90.6-1.4<0.6

10.血球压积（％）>6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20

11.WBC(*1000)N4020-39.915-19.93-14.91-2.9<1

D积分

APACHEII总积分=A+B+C+D

注：1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.

2.B项中“不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.

3.严重器官功能不全指:①心:心功能IV级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力

差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

4.免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。

5.D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3,若有直接动脉压监测则记直接动脉压。

6.呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

7.如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酢一项分值应在原基础上加倍（*2）

8.血清肌酢的单位是pmol/L时，与mg/dL的对应值如下：

mg/dL3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6

pmol/L305172-304128-17153-12753

附表2：

Glasgow昏迷评分表

自动睁眼4口

呼唤睁眼3口

睁眼反应

刺痛睁眼2口

无反应1Q

正确回答5口

回答错误4口

语言反应语无伦次3口

含混发音2口

无反应!□

可按指令动作6口

能确定疼痛部位5口

对疼痛刺激有肢体退缩反应4口

运动反应

对疼痛刺激肢体屈曲3口

对疼痛刺激肢体过伸2口

对疼痛刺激无反应!□

总分

说明：总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13〜14分为较度障碍,

9〜12分为中度障碍，3〜8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

四、重症医学科工作人员入室管理制度

1、为保证重症医学科清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人

Q

贝。

2、工作人员按规范洗手、更衣、换鞋、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均

应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性

疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、

开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

五、重症医学科患者管理制度

1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得

带入室内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合

治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员

询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好

膳食指导，取得患者及家属配合。未经医护人员同意，患者不可食用非医院提

供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患

者的心理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文

件，不得将病历带出院外。

8、重症医学科患者一律不允许陪护。

六、重症医学科探视、陪伴制度

1、重症医学科为专医、专护.不留家属陪伴。非本科及相关工作人员未

经许可不得入内。

2、家属探视，按照规定时间执行。

3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，

由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。

4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护

士长后给予另行安排。

5、传染患者一般不得探视和陪伴。

6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有

碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。

7、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定

每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。

8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。

9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得

联系。

七、重症医学科参观制度

1、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学

科。

2、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。

3、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗

和护理。

4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。

5、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

6、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在

参观登记本上。

八、重症医学科床位使用汇报制度

1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总

数的2-8%0

2、床位的使用率少于85%或至少保留一张空床。

3、如果床位使用率大于85%,及时汇报给医务科或行政总值班，便于合

理安排。

4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务科、行政总值班或

主管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。

九、重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手

术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履

行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗

的项目目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特

殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能

进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导

同意后方可执行。

(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A,包括电除

颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

十、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度

为了确保患者安全，保障医疗质量，根据卫生部《重症医学科建设与管理

指南》结合我院实际，特制定本制度与流程。

1、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高

风险诊疗操作技术考核及授权制度。

2、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

3、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗

操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险

性。

4、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业

医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从

事诊疗操作。

5、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操

作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，

制度、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

6、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权

的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

7、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行

认定。

8、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时

可查。

9、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。当出

现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

(1)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超

过操作标准规定的范围者。

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

10、符合申请高风险诊疗操作的医师，书写述职报告，填写《医院高风险

诊疗操作资格准入申请表》，交本科室主任；

(1)科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

(2)医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，并讨论

通过备案；

(3)对取消高风险诊疗操作的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形

成书面意见后，报医务科讨论通过；

(4)医师高风险诊疗操作能力评价与再授权结果院内公示；

(5)医务科备案。

11、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度

操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管

术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插

管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨

切开置管术（Seidinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通

气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反

搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目

等。

12、医师重点项目：

（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对

脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、

心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重

肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌

与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、

严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程

度的评估方法。

（二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持

技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气

技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支

气管镜等技术。

13、护理重点项目

（一）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导

管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学

监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术,

胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

（二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症

患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症

监护的心理护理等。

重症医学科医护人员技术能力准入授权管理程序

附表：《重症医学科医护人员资格准入授权申请表》

《医院高风险诊疗操作资格准入申请表》

附表1:

重症医学科医护人员资格准入授权申请表

姓名性别年龄

职称工作时间申请时间

取得执业证时间执业证编号执业类别

取得职称时间证书编号执业类别

申请资格理由及相关技术培训和进修（注明时间和证书）：

申请人签名：

重症医学科资质培训考核情况：

科主任签名：

科室质量与安全管理小组意见：医务部审核意见：

科主任签名：主任签名：

医疗技术管理委员会意见：分管院长意见：

主任委员签名：签名：

附表2：

江西鄱阳湖医院

高风险诊疗技术操作资格准入申请表

编号：日期：

科室姓名性别出生日期

职称任职时间授权再授权

申请高风险诊疗技术项目：

1.7.

2.8.

3.9.

4.10.

5.11.

6.12.

申请人签名：

年月日

以上高风险诊疗技术项目已完成例数

1.口例2.口例3.口例4.口例5.口例6.口例

7.口例8.口例9.口例10.口例11.口例12.口例

其它需要说明：

相关技术培训或进修：

科室质量管理小组考核意见:

科主任签名（科室盖章）：

年月日

医务科审核意见：

年月日

医疗质量和安全管理委员会意见：

主任委员签名：

年月日

备注：

十一、重症患者分级查房及多科联合查房制度

为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及

多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培

养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制

度。

患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副

主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。

一、科内查房

（一）、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师、

护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在

其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有

查房记录。

2、主治医师查房。对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及

有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人

在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危

重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。

3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，

危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病

历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情

况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

（二）、查房基本规范

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的

概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像

学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查

房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主

治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对;

护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距

离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者

本人同意方可进行。

（三）、查房内容要求

1、科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能

体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的

诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工

作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的

问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房。要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效

果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、

转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病

程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房。要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术

患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提

出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病

历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详

细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报

告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

二、联合查房

危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够

得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊治率，执行多科联

合查房制度。

（一）科间查房。由经治医师提出，上级医师同意填写会诊查房申请单。

非急诊会诊，将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在24

小时内会诊查房，并完成会诊查房记录。急诊会诊查房，以电话邀请被邀请的

医师，被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。

（二）多科查房。由科主任向医务科提出，并提供病历摘要。医务科确定

查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由业务院长或高年

资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工作一般由科

主任主持，住院医师要做好会诊前的准各，并详细介绍病史，做好查房记录。

十二、重症医学科多学科协作和支持机制

入住重症医学科患者常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，需

要多科室通力合作。为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、

最优化的治疗流程，以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题，特制定本协作和

支持机制。

1、重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与

原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

2、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的

相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

3、对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊

疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。

4、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时一，应及时申请多科

会诊。

(1)、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会

诊：会诊医师应在12小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员，

应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

(2)、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员

参加。会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相

关职能科室参加会诊。

5、重症医学科患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查。各科室积

极协调配合，按“绿色通道”办理。

6、加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可

能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知

公安部门介入处理。

7、如遇群体性事件或突发性事件，必须立即报告科主任，同时报告医务

科或总值班。

十三、重症医学科交接班制度

1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍.接受交班

医师交办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、

重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班

签字，并注明日期和时间。

3、各病房设交接班记录本，将危重I级护理、手术当天、新入院患者的

情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，

也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时

内生命体征情况，包括24小时出入量、CVP、各引流管情况以及痰液变化等。

值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者

情况及尚待处理的问题。

5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者

时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

十四、重症医学科抢救工作制度

1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、

定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备

用状态。

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，

保证账物相符。

3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排

人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规

章制度和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱

要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安甑必须在抢救结束经2人查对后

方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再

用。

9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知

医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。

十五、重症医学科危重病或急诊抢救过程中

执行口头医嘱制度

在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以

下制度。

1、口头医嘱范围标准：

(1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。

(2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。

2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。

3、相关措施：

(1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少

并能执行的最好。

(2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医

生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、

剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明

在剂量上，如g>mg,并重复两遍。

(3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字

执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。

4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。

(1)严格执行“三查八对”制度。

(2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。

(3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。

(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。

(5)及时核对认可的口头医嘱。

(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。

(7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安甑:遗弃，以作为核对口

头医嘱时使用。

(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。

(9)建立双方查对制度.确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。

十六、重症医学科死亡病例讨论制度

1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。

2、死亡病例讨论应于患者死亡后1周内进行。

3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医

师主持，参加人员包括全科医师。

4、讨论发言应详细记录，并另立专页。

5、死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、

主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总

结意见，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。

6、死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签

名。

死亡讨论记录应归于病案之中。

十七、重症医学科感染管理制度

1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设

施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。

2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专

用工作服（更衣）、穿室内鞋（换鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出

时，应换鞋、换外出服装。

3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则

上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者

应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。

4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及

进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊

感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，

必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术,

认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接

触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免

锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、

肠道.抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患

者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机

的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监

测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床

位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。

9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时一,

应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指

标达到重症医学科感染控制标准。

10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊

或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处

和感染管理科。

11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末

消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

十八、重症医学科预防重点部位医院感染的制度

1、呼吸机相天性肺炎：

(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱

机，尽量采用无创通气的措施。

(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关

人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。

(3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1

次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。

(6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标

准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

(7)有完整的操作与观察处置记录。

(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染：

(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早

拔除。

(2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指

南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权、使其能

够熟知和严格遵循。

(3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。

(4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”

诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。

(5)有完整的操作与观察处置记录。

(6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反

馈。

3、留置导尿管所致尿路感染：

(1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。

(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相

关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并

采用连续密闭的尿液引流系统。

(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不

接触地面。

(6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。

(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远

端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准

时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

(8)有完整的操作、观察与处置记录。

(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分

析与反馈。

4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：

(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关

人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

(3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

(4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有

严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查.有完整的监测记录。

(5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

(6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素

检测达标。

(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析

与反馈。

十九、重症医学科消毒隔离制度

1、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿

戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共

场所。

2、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污

染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少15秒

钟。

3、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。

不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者

要戴防护眼镜。

4、重症医学科采用空气层流净化，要定期进行效果检测，并根据检测效

果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。

5、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培

养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。

6、重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消

毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。

7、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用

消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地

面及各类物体表面。

8、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无

过期物。

9、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1

次。

10、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次

11、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。

12、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。

13、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹。对实施床单位隔离的

患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。

14、有专用的卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日

消毒。

15、接触病人的物品均要按消毒一清洗一消毒或灭菌的程序处理，污染衣

应集中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。

16、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床

旁设明显标记，按规定进行隔离。

17、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。

18、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄

物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独

放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。

19、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。

二十、重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度

1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、建立和完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球

菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（产超广谱B