病案管理人员

病案管理人员一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。本制度旨在明确病案管理人员职责，规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照规定期限和类别进行保存，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.保存方式：病历应采用纸质和电子形式进行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内，电子病历应存储在符合国家规定的电子病历系统中。

4.病历管理人员职责：

（1）负责病历的收集、整理、归档工作；

（2）定期对病历进行质量检查，确保病历的完整性、真实性和规范性；

（3）负责病历的借阅、复制、封存和启封等工作；

（4）对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改；

（5）严格遵守病历保密制度，确保患者隐私权不受侵犯。

5.病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。

6.病历保存检查：病案管理人员应定期对病历保存情况进行检查，确保病历无丢失、损坏、涂改等情况。如有问题，应及时报告并采取措施予以整改。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历泄露。

三、病历书写

1.书写规范：

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语；

（2）病历书写应采用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；

（3）病历书写应使用规范的表格和模板，确保内容齐全、格式统一；

（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗、检查等项目，应明确记录责任人。

2.书写要求：

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等；

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、出院记录等；

（3）特殊检查、治疗项目应详细记录并征得患者或家属同意。

3.书写时间：

（1）门（急）诊病历应在就诊结束后24小时内完成；

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录应及时更新，出院记录应在出院后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程：

（1）病案管理人员负责收集、整理病历资料；

（2）按照规定对病历进行分类、编码、排序；

（3）将病历资料装订成册，确保无遗漏、错乱；

（4）将装订好的病历放入指定的病历柜内，进行归档。

2.归档要求：

（1）病历归档应及时、准确，确保病历资料的完整性；

（2）病历归档应遵循“一事一档、一人一档”的原则；

（3）病历归档后，病案管理人员应定期检查病历柜，确保病历无损坏、丢失。

3.归档检查：

（1）病案管理人员应定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时整改；

（2）对归档病历的借阅、复制、封存和启封等操作进行记录，确保病历信息安全；

（3）定期对归档病历的保存情况进行检查，确保病历符合规定保存期限。

4.归档环境：

（1）病历归档区域应保持干燥、通风、防潮、防盗；

（2）病历归档区域应设置合理的温湿度，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素；

（3）病历归档区域应定期进行清洁、消毒，确保病历安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

（1）医务人员：在临床诊疗、教学、科研等活动需要时，可查阅相关患者的病历；

（2）患者本人或法定代理人：在出示有效身份证明及患者授权委托书后，有权查阅患者本人的病历；

（3）其他人员：需经医疗机构负责人批准，并遵循相关法律法规，方可行使病历查阅权。

2.查阅流程：

（1）医务人员查阅病历时，需向病案管理人员提出书面申请，经批准后方可进行查阅；

（2）患者或法定代理人查阅病历，需向病案管理人员出示有效身份证明、患者授权委托书，填写病历查阅申请表，经审核同意后方可查阅；

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，经医疗机构负责人审批同意后，按照规定程序进行查阅。

3.查阅规定：

（1）查阅病历应在病案管理人员指定的区域进行，不得随意携带病历离开该区域；

（2）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、折叠、撕毁病历；

（3）查阅病历过程中，应遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私；

（4）查阅病历后，应及时归还，不得私自保留。

4.查阅记录：

（1）病案管理人员需详细记录每次病历查阅的申请人、查阅时间、查阅目的、查阅内容等信息；

（2）查阅记录应作为病历的一部分，纳入病历归档管理。

5.查阅监督：

（1）医疗机构应设立病历查阅监督机制，对病历查阅行为进行监督；

（2）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规追究相关责任。

6.查阅服务：

（1）病案管理人员应热情服务，及时为查阅者提供所需病历；

（2）病案管理人员应主动了解查阅者的需求，提高病历查阅工作效率；

（3）对于特殊查阅需求，病案管理人员应积极协调，确保查阅者合法权益得到保障。

六、病历复制管理

1.复制原则：

（1）病历复制应遵循真实、准确、完整、合法的原则；

（2）病历复制不得侵犯患者隐私权，不得违反相关法律法规；

（3）病历复制应限于必要范围内，不得随意扩大复制范围。

2.复制权限：

（1）患者本人或法定代理人：有权申请复制患者本人的病历；

（2）医务人员：因临床诊疗、教学、科研等需要，可申请复制相关患者的病历；

（3）其他人员：需经医疗机构负责人批准，并遵循相关法律法规，方可行使病历复制权。

3.复制流程：

（1）申请复制病历的人员，需向病案管理人员提交书面申请，并说明复制目的；

（2）病案管理人员审核申请，确认符合规定后，办理病历复制手续；

（3）复制病历应在病案管理人员监督下进行，确保复制内容的真实性和完整性；

（4）复制完成后，病案管理人员对复制病历进行登记，记录复制时间、复制人、复制内容等信息。

4.复制规定：

（1）病历复制应使用高质量的复制设备，确保复制效果清晰；

（2）复制病历不得进行任何形式的修改、涂抹、拼接等操作；

（3）复制病历需注明“复制件”字样，并加盖医疗机构公章，以示区分；

（4）病历复制件的法律效力等同于原件，但需在有效期内使用。

5.复制费用：

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，实行明码标价；

（2）病案管理人员应及时向申请复制人说明复制费用标准，确保透明公开；

（3）对于特殊情况，可根据医疗机构规定减免复制费用。

6.复制监督：

（1）医疗机构应加强对病历复制的监督管理，确保病历复制行为合法合规；

（2）对违反病历复制规定的行为，依法依规追究相关责任；

（3）定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时整改。

7.复制服务：

（1）病案管理人员应提供便捷、高效的病历复制服务，满足查阅者需求；

（2）病案管理人员应主动了解查阅者的复制需求，提高服务质量；

（3）对于特殊复制需求，病案管理人员应积极协调，确保查阅者合法权益得到保障。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历；

（2）患者或法定代理人要求封存病历；

（3）医疗机构内部质量管理需要封存病历；

（4）法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序：

（1）提出封存申请：由患者或法定代理人、医疗机构相关人员向病案管理人员提出书面封存申请；

（2）审核批准：病案管理人员审核封存申请，报医疗机构负责人批准；

（3）实施封存：病案管理人员在医疗机构负责人指定的监督人员在场的情况下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息；

（4）封存记录：病案管理人员应详细记录封存病历的相关信息，纳入病历管理档案。

3.启封条件：

（1）封存病历的目的已经实现或封存原因消失；

（2）患者或法定代理人要求启封；

（3）医疗机构内部质量管理需要启封；

（4）法律法规规定的其他需要启封病历的情形。

4.启封程序：

（1）提出启封申请：由患者或法定代理人、医疗机构相关人员向病案管理人员提出书面启封申请；

（2）审核批准：病案管理人员审核启封申请，报医疗机构负责人批准；

（3）实施启封：病案管理人员在医疗机构负责人指定的监督人员在场的情况下，对病历进行启封，并记录启封日期、原因等信息；

（4）启封记录：病案管理人员应详细记录启封病历的相关信息，纳入病历管理档案。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

（1）客观、真实、准确、及时、完整；

（2）以患者为中心，提高医疗服务质量；

（3）持续改进，不断提高病历质量。

2.质量管理措施：

（1）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写能力；

（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；

（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核；

（4）鼓励医务人员积极参与病历质量管理，提高病历质量意识。

3.质量管理反馈：