急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系的研究现状

急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系的研究现状  护理质量评价指标是测定和评价护理质量的重要依据，也是提高护理质量的抓手，良好规范的护理质量评价指标可以客观、真实地反映临床护理质量的高低。急性心肌梗死梗（AMI）是临床上常见的急危重型心血管病，开展单病种护理质量评价体系研究，进行单病种护理质量管理，是顺应深化医药卫生体制改革的要求，有利于优化护理服务流程，控制医疗费用，提高患者满意度[1]。在患者入院的不同阶段提供与病情发展相适应的护理措施，内容具体化，提升了指导性和可操作性，有明确的阶段性护理质量标准，有利于管理者对护理过程进行质量控制[2－3]。一、单病种质量管理和护理质量指标的发展（一）单病种是单纯的、单一的无其余并发症、合并症的单纯疾病[4]单病种质量管理是一种以单病种为单位的医疗质量管理方法，经研究与实践证明通过规范化的管理和严格的设计，其不仅能有效提高医务人员的工作效率和医疗质量，而且有利于培养医务人员的质量意识和医德医风的建设[5－6]。关于单病种的研究最早始于1976年的美国，用于减少患者住院时间和住院费用，而我国则发展较晚，2000年－2002年我国单病种质量管理以传统指标为主，但由于各医院服务方式、技术、设备条件等各方面存在差异导致结果指标缺乏评价意义；2006年－2007年深入学习国际上质量管理的先进理念和方法并结合本国自身实际特点在北京进行试点并完善最终由专家组确定对“急性心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中、社区获得性肺炎、髋关节及膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”6个病种的过程质量为主的评价标准，其中急性心肌梗死是单病种质量管理最典型的示范，并按照卫生部2008年和2009年《医院管理年活动通知》中的要求，将“急性心肌梗死质量控制”列为了重点工作之一，建立了其单病种质量管理网络上报系统，从而我国急性心肌梗死单病种质量管理进入了发展阶段[5]。（二）护理质量指标是对护理质量的量化测定，也是进行护理质量管理的重要方法[7]19世纪50年代，Nightingale首先将护士工作情况与患者疾病转归结果相结合，经统计发现患者疾病转归结果与环境紧密相关[8]。至今，NDNQI选出了13项护理敏感指标[8]供全球2千多家医疗机构使用。1999年我国出版《综合医院分级管理标准（试行草案）》，其中的护理章节是我国最早的护理质量标准体系[9]，2006年出版的《护理敏感质量指标实用手册（2006版）》[10]以结构－过程－结果为框架制定了13项护理敏感指标，并详细说明了其定义，数据源，收集方法，计算方法等，2018年出版的《护理敏感质量指标》[11]为《护理敏感质量指标实用手册》提供了详细的临床使用说明。2009年发布的急性心肌梗死等第一批单病种质量控制指标与护理相关联的指标有为患者提供各类健康教育、实施手术前的评估与准备等。对患者入院、住院、出院进行全过程管理，从疾病的重要评估、院内治疗急救、患者管理、健康教育、住院天数与住院费用等多方面进行评价[12]。二、单病种护理质量评价指标体系及其应用效果（一）单病种护理质量评价指标急性心肌梗死单病种护理质量指标评价体系分为急诊与病房，本研究以病房为单位，一般由三部分组成：一级指标、二级指标、三级指标。 1.一级指标一级指标评价体系一般由三部分组成，陈华丽[13]在急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的建立中提出其评价指标主要包括要素质量、环节质量、终末质量，该指标的建立可以形成以患者为中心的护理质量管理指标体系，将以病房管理为主的横向管理模式转变为以患者为中心的纵向管理模式，更全面的包含了从患者入院到出院整个护理过程的各种因素。该研究与卢甜甜[14]吕艳红[15]等人研究成果一致，其中环节质量指标在一级指标中占最高权重，并提出一级指标根据患者疾病治疗时间进程划分有利于提高护理实施的细节化、全面化和整体合理性。因此提高急性心肌梗死单病种护理质量需重视环节要素.2.二级指标、三级指标为了临床更好的开展，单病种护理质量评价指标体系常在一级指标的基础上下设多个二级指标和三级指标。大部分研究中[13－16]，要素质量下的二级指标常包含护理人员相关知识技能、医疗环境与设施、护理管理与其质量监控；环节质量下的二级指标常包含治疗护理相关措施、心理治疗和健康宣教；终末质量下的二级指标包含患者满意度、疾病并发症及不良事件的护理。陈华丽[13]急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的建立研究中除以上指标外考虑到人力资源指标，增加患者护理责任制，排班合理性、床护比等，形成了以患者为中心的护理质量管理。吕艳红[15]研究中二级指标，三级指标的指标重要性W值分别为0.335，0.297，指标可操作性W值分别为0.235，0.206，显著性检验结果显示（P＜0.05）具有可取性。三级指标则在二级指标的基础上更加细化并添加时间要求，卢甜甜[14]李瑞艳[16]在研究中将三级指标依照权重进行了排序得出三级指标中入院10分钟行心电监护、血压、用药护理等环节质量指标占较大权重，居于前列。张月[17]在研究中提到缩短急性心肌梗死救治时间和提高患者依从性对患者疾病后期转归有积极意义，而护理质量敏感指标则有利于发现所存在的护理问题并改进，其数据化的测定更有有利于客观反映优质护理的内涵。郑绪梅[18]在急性心肌梗死护理中重要生命体的监测与观察体会的研究表明在急性心肌梗死患者护理中重要的生命体征监测可有效的判断患者疾病的发展情况，提取有效信息进而有效及时开展患者疾病治疗，增加了治疗的有效性，利于患者的早日康复。因此三级指标在提高AMI的护理质量中要着重注意环节质量的管控。（二）单病种护理质量评价指标的应用效果1.提高患者依从性和自我护理能力心血管疾病是慢性疾病之首而急性心肌梗死在心血管疾病中具有高风险和高致死率[17]，因此提高患者依从性和自我护理能力尤为重要。有研究表明[19]将实施单病种护理质量标准患者与传统护理模式患者进行对照试验发现患者治疗依从性和自我管理能力均优于对照组，进行护理干预三个月后生活质量优于对照组。健康教育作为环节质量下的重要指标对提升患者疾病掌握知识水平与自我护理能力，减少并发症与不良事件的发生率有重要意义。单病种管理使健康教育更具系统性，规范性和时效性。健康教育贯穿于整个治疗过程。患者很直观地感受到有计划、具有预期效果的护理，并循序渐进地获取有益于健康的相关知识。同时使患者主动参与医疗护理过程，提高了依从性。规避了传统的健康教育存在的对患者实施教育时间不定、宣教内容不统一等问题[20]。因此单病种护理质量指标对提高患者依从性和自我护理能力具有积极作用。2.规范护理流程，提高护士综合素质和业务水平与传统护理模式相比，单病种护理质量管理具有条理性、程序性、时间性，单病种护理质量标准的制定为临床护士标准化培训提供了资料，不同级别的护士可以根据自身情况更好的掌握专业知识，低龄资护士可以根据单病种护理质量标准的时间段提示，更好的掌握患者不同阶段的护理内容，实施单病种护理质量标准，患者满意度、护理质量、护士业务考核成绩明显提高[21]。刘红梅[2]将实施常规护理患者与实施单病种护理质量标准患者进行对照得出结论：患者满意度、健康教育知晓率、护理质量、护士业务考核四个方面观察组均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。三、单病种护理质量评价指标体系应用的影响因素及对策（一）单病种护理质量指标体系缺乏客观性和广泛适用性大部分文献[13－16]确定最终护理质量指标的方法多为专家咨询法，该方法在评价过程中有一定程度会受个人主观因素影响，客观性和科学性稍欠佳。在研究中可结合循证护理研究方法，分析提炼现存最新的指南和证据总结，并结合我国当前的临床护理实况，制定出符合本国国情，能正确反映临床护理质量，具有简易性和实用性的单病种护理质量评价体系[22]。现有研究仅适用于一特定区域、某所医院，不具有代表性，由于不同地区医疗服务水平和硬件设施具有差异性从而限制了评价指标的推广。在李海燕[23]研究中其平均执行率只有54.14％，环节质量的执行率依旧较低其诊疗过程规范性欠佳。今后研究应立足全局，提高其推广性和适用性，从而使区域性指标向全国性指标过渡，从而进一步完善医院质量管理体系。（二）单病种护理质量评价指标注重时间的及时性各研究中评价指标时间方面必须保证及时性和准确性，如溶栓药物从医嘱下达到使用时间＜5分钟、各化验指标从抽血到出结果≤60分钟等[16]。为保证其护理质量评价指标的实施首先针对急危重症患者应建立完善绿色通道制度，保证能在最短的时间内快速高效的完成各项操作，从而保障患者生命安全，第二应加强医院各科室部门之间的交流与合作，优化诊疗流程，可信有效、结构合理、具有科学性和可操作性的评价指标体系，使信息传递更加及时有效，并在加强协作的基础上提高医院的治疗水平，增加护士专业水平学习提高其专业水平素养，最终为患者提供优质高效的医疗服务[24]。