【骨肌】儿童肘部损伤X线诊断课件

兒童肘部損傷X線診斷肘部損傷是兒童最常見的肢體損傷.但由於肘部複雜的發育解剖學以及一些損傷x線表現輕微致使診斷困難.往往需要同健側對照以幫助診斷。小孩柔韌的骨皮質易變形.骨折時缺乏離斷的骨折線(可塑性弓彎)或僅一側骨皮質見骨折(青枝骨折)。這些骨折往往只能通過注意肘部骨的排列不整得以發現。

檢查兒童肘部損傷有兩個有用的關鍵的定位界標——肱骨前線和橈骨肱骨小頭線。另外肘部6個骨化中心的位置和排列順序也應該掌握，因為肘部損傷時它們也常受累。骨骺線青春後期才癒合亦難以與骨折區別。兒童肘部有3個特徵性損傷：髁上骨折，側髁骨折，內側髁上撕脫骨折。前述的每一種x線界標對檢查這些損傷均有用:肱骨前線用於髁上骨折；橈肱小頭線用於側髁骨折；肘部骨化中心的排列順序用於內上髁骨折。

最後，脂肪墊征(posteriorfatpadsignandanterior

fatpadsailsign後脂肪墊征和前脂肪墊征)對小孩的損傷檢查有幫助。脂肪墊征見於髁上和側髁骨折。存在脂肪墊征則應立即注意尋找這些骨折。肱骨前線肱骨前線是側位觀定位線。沿肱骨幹皮質前劃線與肱骨小頭中1/3相交。肱骨小頭是肱骨遠端的骨化中心與橈骨頭相關節。髁上骨折大部分病例中，骨折後移，肱骨小頭位於肱骨前線後方。未見骨折線時，這是骨折存在的重要線索。診斷髁上骨折的另一個界標是x線片淚滴.它由肱骨遠端鷹嘴窩和冠突窩的骨皮質形成。髁上骨折常使該淚滴變形。雖然稱為“髁上骨折,”骨折實際上橫貫肱骨髁,不在髁上.因此，更合適的術語應是“經髁”骨折，即屬於關節內骨折，而非關節外骨折。

肱骨前線

沿肱骨幹皮質前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交.

正常的放射線淚滴見於鷹嘴窩和冠突窩皮質聚合處(黑箭).

正常前脂肪墊(箭頭).

3歲小孩髁上骨折.

(左)側位觀,骨折通過肱骨遠段幹骺端骨皮質(箭頭).肱骨遠段放射線淚滴破裂，肱骨小頭移向肱骨前線後方.可見肘後脂肪墊(箭).

(右)正位觀，骨折穿過肱骨髁.

18個月小孩微細的髁上骨折.

肱骨小頭骨化中心(箭)相對於肱骨前線後移.由於只累及未鈣化的骨骺未見骨折.肘後脂肪墊(黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見.

橈肱小頭線肘部的第2個定位線是橈肱小頭線.沿橈骨幹畫線應與肱骨小頭中央相交.正側位均存在該線。該線用於檢查側髁骨折。大部分患者骨折清晰可見。偶爾，僅為肱骨遠段薄片骨折伴移位。當骨折完全通過骨骺線時，僅見肱骨小頭相對於肱橈小頭線排列錯亂。如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。

雖然檢查側髁骨折最有用，但肘關節脫位時橈肱小頭線亦斷裂，而髁上骨折時該線完整。

肱橈小頭線.沿橈骨幹軸線畫線應與肱骨小頭中央相交

側髁骨折累及肱骨遠段骨骺大部分，骨折明顯移位

細微骨折僅累及肱骨遠段骨骺很薄的一部分

側髁骨折：僅累及骨骺軟骨板。側髁骨折橈肱小頭線斷裂，肘關節脫位。但髁上骨折肱橈小頭線完整。肘部骨化中心評估肘部x線的第3個解剖特徵是肱骨遠段、尺橈骨近端6個骨化中心。骨化中心隨年齡而變，但其排列恒定。骨化中心的排列順序可用助記方法記憶:CRITOE,C-Capitellum肱骨小頭,R-radialhead橈骨小頭，I-internal(medial)Epicondyle內上髁,T–trochlea滑車,O–olecranon鷹嘴,E-external(lateral)epicondyle外上髁.骨化中心大概出現於每一奇數年齡–1,3,5,7,9和11歲用這一記憶法我們可基於肘部x線片確定小孩的年齡.例如，6歲小孩，肱骨小頭、橈骨頭、內上髁可見(圖10).10歲小孩，滑車、鷹嘴骨骺可見.

肘部骨化中心骨齡

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肱骨小頭1歲1–8months

橈骨小頭3歲3–6years

內上髁5歲3–7years

滑車7歲7–10years

鷹嘴9歲8–10years

外上髁11歲11–12years

骨骺線閉合年齡14–17years.內上髁癒合15–18years.

內上髁骨折此記憶法在診斷內上髁撕脫骨折中有很大的臨床意義，特別是撕脫的內上髁陷入肘關節內時.內上髁骨折時，骨化中心從它鄰近肱骨遠端的正常位置移位.撕脫骨片可輕到顯著移位。由於大部分患者損傷在關節外不存在脂肪墊征，與對側對比有助於判斷移位.肘部骨化中心.

.6歲小孩，肱骨小頭、橈骨小頭、內上髁骨化中心

一些患者關節囊撕裂，內上髁可陷入關節腔，成為關節內異常骨塊.內上髁陷入的表現依賴於年齡.7歲以後,滑車骨化與陷入的內上髁，關節內兩骨塊。6–7歲小孩,陷入的內上髁表現為關節內單骨塊，會誤認為滑車骨化中心.按照CRITOE，內上髁骨骺肯定在滑車骨化中心前出現.如果在內上髁區無骨化中心,關節內骨片即陷入的內上髁.6歲小孩，明顯移位(箭).

內上髁撕脫輕移位(箭).

15歲小孩,內上髁陷入關節(箭)

11歲小孩，關節內兩個骨化影，為滑車和陷入的內上髁。(箭頭)

不管患者年齡，請看這張片是否正常？關節內骨化中心(箭)不是滑車，因為內上髁不在其常在的位置(箭頭),即，內上髁正常骨化出現在滑車骨化前.關節內骨化中心肯定是內上髁陷入關節.

健側，內上髁位置正常(箭)側位觀示內上髁陷入關節(箭)

內上髁損傷.（圖中分別為正常撕脫陷入）

屈旋前肌腱牽拉引起內上髁撕脫骨折.當關節囊撕裂時，內上髁陷入關節.

內上髁陷入關節（圖中分別為7歲12歲17歲）

.表現依賴於患者的年齡和骨化中心

總結小孩肘部x線片如何閱讀

1.側位片