住院病历编号制度

住院病历编号制度一、前言

为加强住院病历管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗质量和病案管理水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历编号制度》。本制度适用于我院所有住院病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理

1.住院病历应当按照患者就诊顺序，采用唯一、连续的编号进行标识。病历编号由我院病案管理部门负责统一编制、分配和管理。

2.住院病历分为纸质病历和电子病历。纸质病历应存放于我院规定的地方，确保安全、干燥、通风、防火、防盗；电子病历应存储于我院指定的服务器上，并定期备份。

3.纸质病历的保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。电子病历的保存期限应符合国家相关规定。

4.病历保存期间，病案管理人员应定期检查病历的完整性、字迹清晰度和保存状态。如发现问题，应及时报告相关部门进行整改。

5.严禁任何人非法篡改、丢失、损毁、泄露病历信息。如有违反，将依法依规追究相关人员责任。

6.病历保存期满后，经我院病案管理部门审核，可按国家相关规定进行销毁。销毁过程应确保病历信息不被泄露，并做好销毁记录。

7.我院应建立健全病历保存管理制度，明确各部门职责，确保病历保存管理工作落到实处。同时，加强对病案管理人员的培训，提高其业务素质和责任心。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：医务人员应于患者就诊、查房、手术、治疗等过程中，及时书写病历。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗及预后等情况。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

（4）连续性：病历书写应保持时间上的连续性，记录患者病情变化和诊疗过程。

2.病历书写要求

（1）字迹清晰、工整，不得使用草书、简写、涂改。

（2）病历内容应全面、详细，不得遗漏重要信息。

（3）病历中应明确记录各级医务人员的签名及书写时间。

3.病历书写责任

（1）初诊病历由接诊医师负责书写。

（2）住院病历由主管医师负责书写，其他医务人员协助补充。

（3）病历书写过程中，医务人员应严格遵守医疗法规和诊疗规范。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，主管医师应将病历整理完善，交由病案管理部门审核。

（2）病案管理部门对病历进行质量审核，确保病历的完整、真实、准确。

（3）审核合格的病历，按照规定进行编码、归档。

2.归档要求

（1）病历归档应及时，确保病历的完整性。

（2）归档病历应按照编号顺序排列，便于查阅。

（3）病案管理部门应定期对归档病历进行检查，发现问题及时整改。

3.归档责任

（1）主管医师应对病历归档的及时性、完整性负责。

（2）病案管理部门应对病历归档管理的规范性、质量负责。

（3）医务人员应严格遵守病历归档管理制度，确保病历安全、完整、可追溯。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因医疗工作需要，可查阅相关患者的病历。

（2）患者及家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅、复印病历。

（3）其他人员：因科研、教学等原因需查阅病历的，需经医院批准并签订保密协议。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历时，需向病案管理部门提出申请，经批准后方可查阅。

（2）患者及家属需携带有效身份证件，向病案管理部门申请查阅、复印病历。

（3）其他人员查阅病历，需向医院提出书面申请，并说明查阅目的、范围、期限等。

3.查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得涂改、撕毁、泄露病历信息。

（2）查阅病历应在规定的时间和地点进行，不得私自携带病历离开。

（3）查阅病历时，应遵守医疗保密原则，保护患者隐私。

4.查阅记录

（1）病案管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、时间、目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以便追溯查阅情况。

5.查阅责任

（1）医务人员应依法依规查阅病历，不得泄露患者隐私。

（2）患者及家属应妥善保管查阅的病历资料，不得泄露给他人。

（3）病案管理部门应加强对病历查阅的管理，确保病历安全、完整。

6.异议处理

（1）患者及家属如对病历内容有异议，可向医院提出书面申请，要求更正。

（2）医院应在收到申请后30日内进行审核，并将处理结果告知患者或家属。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）医务人员因医疗活动需要，可申请复制病历相关内容。

（3）其他单位或个人因法定事由需要复制病历的，需提供合法证明材料，并经医院批准。

2.复制申请

（1）患者或其代理人申请复制病历，应向病案管理部门提出书面申请，并提供有效身份证件。

（2）医务人员申请复制病历，需说明复制目的，并经科室负责人同意。

（3）其他单位或个人申请复制病历，应提交书面申请，明确复制范围、用途等。

3.复制流程

（1）病案管理部门收到复制申请后，应在3个工作日内进行审核。

（2）审核通过后，病案管理部门负责安排病历复制工作。

（3）复制完成后，病案管理部门应将复制件交付申请人，并做好相关记录。

4.复制规定

（1）病历复制应确保内容的真实、完整、准确。

（2）病历复制件需加盖病案管理部门印章，并注明“复制件”字样。

（3）病历复制不得涉及患者隐私和法律法规规定的其他禁止内容。

5.复制记录

（1）病案管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、时间、目的、数量等信息。

（2）病历复制记录应保存至少3年，以备查证。

6.复制责任

（1）病案管理部门应加强对病历复制的管理，确保复制行为的合规性。

（2）申请复制病历的人员应妥善保管复制件，不得泄露、篡改病历内容。

（3）违反病历复制规定，造成不良后果的，依法追究相关责任。

7.收费标准

（1）病历复制按照国家和地方相关规定收取费用。

（2）病案管理部门应在醒目位置公示收费标准，确保收费透明合理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗争议时，应立即对相关病历进行封存。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历的书面申请，并说明理由。

（3）其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）病案管理部门接到封存申请后，应及时通知相关医务人员。

（2）医务人员应在规定时间内将病历送至病案管理部门。

（3）病案管理部门对病历进行审核后，进行封存，并在封存件上注明封存日期、封存原因等信息。

3.封存管理

（1）封存病历应放置在专门的封存区域，确保安全、完整。

（2）封存病历的启封需由封存申请人或法定代理人、授权委托人提出书面申请，并经医院批准。

（3）启封病历时，应在病案管理部门监督下进行，并做好相关记录。

4.启封条件

（1）医疗事故或医疗争议处理完毕，经医院批准后可启封病历。

（2）封存申请人或其法定代理人、授权委托人申请启封病历，并经医院批准。

（3）其他法律法规规定的启封情形。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时。

（2）病历书写应规范、清晰、工整，无涂改、遗漏现象。

（3）病历归档、查阅、复制、封存等管理过程应符合规定，确保病历安全、可追溯。

2.质量控制

（1）医院应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督、检查和整改。

（2）医务人员应加强业务学习，提高病历书写质量。

（3）病案管理部门应定期对病历质量进行评价，并将评价结果反馈至相关科室。

3.整改措施

（1）对病历质量存在问题的人员，医院应进