赠送患者牙冠协议书

赠送患者牙冠协议书关键信息项：协议方：赠送方（医院/诊所）：____________________________接收方（患者）：____________________________协议目的：赠送牙冠的原因：____________________________牙冠具体信息：牙冠类型：____________________________牙冠材料：____________________________牙冠颜色及规格：____________________________赠送条款：赠送时间：____________________________赠送条件：____________________________适用牙齿位置：____________________________患者义务：患者配合治疗及修复：____________________________按规定时间到医院/诊所复查：____________________________医院/诊所义务：提供牙冠质量保证：____________________________提供相关的术后护理说明：____________________________费用说明：赠送牙冠的市场价值：____________________________其他可能产生的费用（如复查、后续修复等）：____________________________隐私条款：个人信息保护：____________________________使用及披露信息的限制：____________________________协议有效期：生效日期：____________________________终止条件及日期：____________________________争议解决：争议解决方式：____________________________适用法律和管辖法院：____________________________签署条款：赠送方代表签名：____________________________日期：____________________________接收方签名：____________________________日期：____________________________协议1.协议目的2.牙冠具体信息赠送的牙冠为____________________________，由____________________________材料制成，颜色及规格为____________________________。牙冠适用于患者的____________________________牙齿位置。3.赠送条款牙冠将于____________________________赠送。赠送条件包括患者需配合相关治疗和修复，遵循医院/诊所的要求，且牙冠仅限于____________________________使用。4.患者义务患者需按照医院/诊所的指示完成治疗及修复，并按规定时间到医院/诊所进行复查，以确保牙冠的适配性和使用效果。5.医院/诊所义务赠送方承诺提供牙冠质量保证，并在治疗后提供详细的护理说明，确保患者能够正确使用牙冠。6.费用说明牙冠的市场价值为____________________________。在赠送牙冠之外，患者可能需承担的费用包括但不限于复查及后续修复费用。7.隐私条款双方同意，患者的个人信息将得到保护，赠送方仅在法律允许的范围内使用和披露患者信息。8.协议有效期本协议自签署之日起生效，直至____________________________终止。协议可根据双方协商调整或终止。9.争议解决如发生争议，双方应通过友好协商解决。若协商不成，争议将提交至____________________________法院，适用相关法律法规。10.签署条款本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。赠送方代表签名：____________________________日期：___