门诊护理技术-生命体征的评估及护理（护理技能培训课件）

脉搏的评估王某，男，62岁，因心房纤颤住院治疗，心率114次/min，心音强弱不等，心律不规则，脉搏细弱，且极不规则，此时护士应如何准确观察脉搏与心率？

案例导入脉搏的评估正常脉搏及生理变化一脉搏测量的方法二脉搏测量的注意事项三第四节目录Contents脉搏的评估正常脉率为60～100次/分，一般脉率与心率一致，当脉率微弱难以测量时，应测心率。正常脉搏脉搏的评估年龄性别体型活动、情绪饮食、药物年龄↑脉率↓到老年轻度↑

女性脉率比男性稍快稍慢：身材细高者稍快：矮壮者增快：运动、兴奋、愤怒；减慢：休息、睡眠增快：进食、浓茶或咖啡；减慢：禁食、使用镇静剂等生理变化脉搏测量的部位脉搏的评估脉搏测量的方法颞动脉颈动脉股动脉腘动脉桡动脉肱动脉胫骨后动脉足背动脉脉搏的评估年龄、病情；有无影响测量脉搏的因素，如活动、情绪、进餐等整洁、安静，光线充足着装整洁、洗手、熟悉测量方法表、记录本、笔；必要时备听诊器脉搏测量的方法评估患者环境用物护士123压力适当4一般情况：测量30秒×2；危重患者或脉搏异常者应测1分钟；触摸不清听诊器测量心率1分钟核对解释体位舒适食指、中指、无名指触脉测量时间脉搏测量的方法脉搏的测量567如：80次/分絀脉：心率/脉率/分如：100/78次/分8

绘制至三测单脉搏短绌测量记录整理绘制脉搏测量的方法脉搏的测量两人测1分钟听心率者发口令

取舒适体位整理床单位洗手1.诊脉前应使病人安静，如有剧烈活动，应休息20分钟后再测。2.为偏瘫病人测脉博时，应选择健侧肢体。3.不可用拇指诊脉，因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆4.触摸不清听心率1分钟注意事项脉搏的评估脉搏测量的注意事项小结

正常脉搏及生理变化脉搏测量的方法脉搏测量的注意事项脉搏的评估解答案例脉搏的评估一人测心率，一人测脉率，同时测量，听心率者喊口令，测1分钟达标测试1.特级护理适用于（）A．肝移植患者B．肾衰竭患者C．昏迷患者D．择期手术者E．年老体弱者脉搏的评估1.脉搏短绌常见于下列哪种病人（）A．发热B.房室传导阻滞C.洋地黄中毒D.心房纤颤E.甲亢2.测量脉搏的方法，错误的是（）A.用食指中指无名指诊脉B.病人剧烈活动后休息30min后再测 C.异常脉搏需测1minD.脉搏短绌者先测心率，后测脉率E.偏瘫病人选择健侧肢体测脉体温的评估体温是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，也称体核温度，比体壳温度或皮肤温度高且相对稳定。保持恒定的体温，是确保机体新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。恒温动物包括人类，有完善的体温调节机制，在外界环境温度改变时，通过调节产热和散热过程，维持体温相对稳定。体温概述体温的评估李某，女，38岁，因昨晚洗澡后受凉，自觉头痛、发热、全身乏力来医院就诊，病人面色潮红、呼吸急促，作为分诊台的护士，目前应该主要为李某进行哪方面的护理？如何做？案例导入1体温的产生与调节2正常体温3

体温的生理变化4

测量体温的方法体温的评估体温的产生1.体热的产生糖、脂肪蛋白质

如：冰袋、冰帽、温水湿敷

辐射如：降低病房温度

对流如：开窗通风传导蒸发如：乙醇拭浴化学方式产热（肝脏和骨骼肌）物理方式散热（主要是皮肤，其次呼吸、排尿、排便）体温的评估产热与散热

散热体温的调节体温调节中枢位于下丘脑。体温的评估体温的调节体温的评估正常体温部位平均值正常范围直肠37.5℃36.5℃~37.7℃口腔37.0℃36.3℃~37.2℃腋下36.5℃36.0℃~37.0℃影响因素年龄性别

昼夜

饮食活动环境

药物

清晨2-6时体温最低下午2-8时体温最高体温的评估体温的生理变化体温的评估测量体温的方法放于舌下热窝处，勿咬体温计，测量3min测量口温体温的评估测量体温的方法健肢擦汗屈臂过胸夹紧10min测量腋温体温的评估测量体温的方法暴露臀部润滑肛表插入肛门3cm~4cm并固定3min适用于婴幼儿、昏迷、精神异常者测量肛温体温的评估

测量体温的方法检视体温/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

清点体温计数量检查是否完好1婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸及不合作患者；刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测量2直肠、肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死患者坐浴或灌肠者应间隔30分钟后测量3体温的评估测量体温的注意事项清点检查不宜测口温不宜测肛温/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

腋下有创伤、炎症，肩关节受伤或极度消瘦不能夹紧体温计者4查明原因床旁监测必要时对照复查5清除玻璃碎渣口服牛奶或蛋清液服用膳食纤维6测量体温的注意事项体温的评估不宜测腋温不宜测腋温咬破体温计小结

体温的产生与调节正常体温及生理变化测量体温的方法与注意事项体温的评估患者受凉后导致发热，首先应评估其一般情况，了解发热的原因、发热的程度及患者的自觉症状等，选择合适的部位（如腋下）为患者测量体温。分诊台护士的主要任务是为患者测量生命体征，并做好心理护理，指导就诊。解答案例体温的评估达标测试体温的评估1.患儿，男，5岁。测口温时不慎将体温计咬碎，护士应立即（）A.让病人口服牛奶B.催吐C.让病人服缓泻剂D.清除病人口腔内玻璃碎屑E.为病人洗胃2.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：（）A．口腔中部B．舌下热窝C．舌上1/3处D．舌上2/3处E．舌下2/3处体温过低患者的护理目录定义和分级1临床表现和护理措施2患者，女，30岁，因口服过量安眠药出现呼叫不应，家属将患者急诊送入某院急诊室，查：T35℃，P68次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，医嘱立即给予洗胃，针对患者的体温情况，应如何做好护理？案例导入体温过低患者的护理体温过低指体温低于正常范围定义分级程度体温（℃）体温（℉）轻度32～3589.6～95.0中度30～3286.0～89.6重度＜30＜86.0致死温度23～2573.4～77.0皮肤苍白、冰冷、寒战、呼吸和心率减慢、血压下降、意识障碍、甚至昏迷临床表现护理措施去除病因保暖监测生命体征心理护理健康教育小结

定义分级临床表现护理措施定义和分定义和分级级

体温过低患者的护理血压的评估目录正常血压1血压的生理变化2血压的测量方法3血压测量的注意事项4有10年高血压病史的李奶奶买了一个水银血压计，今天和老伴一起到门诊请你教她如何在家中测量血压，并评估血压值是否正常，你该怎样当好李奶奶的老师？案例导入血压的评估

◆血压：是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的变化◆收缩压：当心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值◆舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值◆脉压差：收缩压与舒张压之差血压的评估概念血压的形成以肱动脉的血压为标准，正常成人安静状态下收缩压为90～139mmHg舒张压为60～89mmHg脉压差为30～40mmHg血压的评估正常血压血压的生理因素234561环境体型体位部位年龄性别昼夜和睡眠“双峰双谷”血压的评估血压计的种类认识血压计水银血压计（分立式和台式两种）表式血压计电子血压计（1）台式血压计（2）立式血压计

（3）电子血压计（4）表式血压计血压的评估测量前30分钟无剧烈运动、情绪激动等安静整洁、光线充足血压计、听诊器、记录本、笔并检查着装整洁、洗手、戴口罩、掌握要领患者环境工作人员用物评估血压的测量方法血压的测量方法检查检查血压计性能四定选择休息定时间定部位定体位定血压计选择健肢安静休息30分钟再测量血压测量的注意事项重测血压听不清或异常时应降至0点再重测排除引起血压误差的原因袖带太窄（偏高）太宽（偏低）袖带太松（偏高）太紧（偏低）血压测量的注意事项小结

正常血压血压的生理变化血压的测量方法血压测量的注意事项血压的评估达标测试血压的评估1.护士为病人测量血压，其操作不正确的是:（）A.测量前嘱咐病人休息20~30分钟B.血压计零点、肱动脉平第3肋间C.袖带平整缠于病人上臂D.袖带下缘距肘窝2~3㎝E.以每秒4mmHg速度放气达标测试血压的评估2.病人，男性，65岁。以“原发性高血压”入院。病人右侧肢体偏瘫，测量血压操作正确的是（）

A．固定专人测量B．测量左上肢血压C．袖带下缘平肘窝D．听诊器胸件置于袖带内E．充气至水银刻度达150mmHg血压异常患者的护理异常血压的评估

一异常血压的护理

二目录Contents第五章王某，男，57岁，公务员，3年来一直服用降血压药，检查心脏无器质性改变，近一周来自觉头晕、心悸、注意力不集中、疲乏无力来医院就诊，候诊室护士该给予患者哪些护理？案例导入血压异常患者的护理低血压

高血压脉压异常成人收缩压≥140mmHg

和/或舒张≥90mmHg

<90／60mmHg见于休克、大失血、急性心力衰竭脉压增大：>40mmHg

甲亢、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化脉压减小：<30mmHg

心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等异常血压的评估中国高血压分类标准（2010版）分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压≥140和（或）

≥90

1级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压≥180和（或）

≥110单纯收缩期高血压≥140和

<90异常血压的评估注意休息，减少活动。必要时卧床休息，对血压过低者，应迅速安置病人平卧位或者中凹卧位，并做应急处理。监测血压和心率的变化。注意观察药物的不良反应及有无潜在并发症。活动与休息进行心理护理，减少导致病人情绪激动的因素，保持稳定的情绪。观察心理护理异常血压的护理讲解有关高血压的基本知识和控制血压的重要性，教会病人及家属正确测量血压的方法及自我护理知识。易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的食物，限制钠的摄入，避免辛辣刺激性食物。健康教育饮食异常血压的护理小结

异常血压的评估异常血压的护理

血压异常患者的护理案例导入血压异常患者的护理解答案例候诊室护士应做好以下护理：监测患者血压及心率的变化；指导患者的活动与休息；做好心理护理；指导患者进食易消化、低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的食物；告知控制血压的重要性，并指导正确测量血压的方法。达标测试血压异常患者的护理1.病