医疗护理记录与归档制度

医疗护理记录与归档制度第一章总则第一条医疗护理记录与归档制度是为了规范医院内医疗护理工作中的记录和文档归档管理，确保医疗护理过程的准确性和完整性，保护病人隐私和医疗数据安全。第二条本制度适用于本医院全部临床科室、护理部门和相关工作人员，包含医生、护士、技术人员以及其他与病人护理有关的人员。第三条医疗护理记录与归档工作必需严格遵守法律法规、医疗伦理以及相关医院规章制度的要求，而且保证记录真实、准确、完整、可追溯。第二章护理记录的要求第四条护理记录应包含以下内容：病情察看、护理措施、治疗效果、病情变动、护理评价和注意事项等。记录内容应以客观、准确的方式进行描述，避开使用模糊、主观的语言。第五条护士应当将护理记录及时书写，并及时将护理记录报告给相关医生和其他协同工作人员，确保全程协同。第六条护理记录应采用规范的术语和单位，明确时间、地方和个别护理措施。对于紧要护理操作和特殊护理情况，护士应写明操作的具体过程和效果，以便于追溯和评估。第七条护理记录应注明病人的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。同时，为保护病人隐私和遵守相关法律法规的要求，护理记录中应隐匿或部分隐匿病人的真实姓名和身份证号码。第八条对于病人的护理措施和治疗效果，护士应注意记录病人的主观感受和客观指标的变动，如疼痛评分、血压、呼吸频率等。第三章归档管理第九条医疗护理记录应依照特定的归档管理规定进行整理和保管。依据不同的护理记录类型，依照病案号或住院号进行分类存储。第十条对于纸质护理记录，医院应采用防火、防潮、防虫等措施，确保记录的安全性和保管的完整性。记录应存放在安全的地方，如专用文件柜或档案室，并规定特定的人员负责记录的查阅和管理。第十一条对于电子护理记录，医院应建立完善的电子记录系统，包含电子病历系统、护理信息系统等。系统应具备数据备份、权限管理、信息加密等安全措施，确保数据的保密性和完整性。第十二条在归档管理过程中，医院应订立明确的归档标准和归档流程，确保归档的准确性和全都性。归档操作应由特地的人员进行，而且应有明确的流程和记录，以便追溯和审查。第四章监督与评估第十三条医院应定期进行护理记录与归档的监督和评估工作，确保制度的执行和护理记录的质量。评估内容包含护理记录的完整性、准确性、规范性，以及归档操作的合规性等。第十四条医院应设立特地的质控部门，负责护理记录与归档工作的监督和评估，定期开展内部质量评审和外部质量评估。评估结果和看法应及时反馈给相关科室和工作人员，提出改进建议和措施。第十五条医院应建立投诉反馈机制，鼓舞病人和家属对护理记录和归档工作提出看法和建议。医院应及时处理投诉，并对投诉涉及的问题进行调查和改进。第十六条医院应建立健全的培训体系，对护士和相关工作人员进行护理记录和归档管理的培训和考核。培训内容应包含法律法规、伦理道德、护理记录的技巧和要求等。第五章惩罚与嘉奖第十七条对于违反本制度的行为，医院将严厉处理。行为细小的，可以采取警告、通报批判等纪律处分措施；行为严重的，将依法依规进行处理，甚至追究法律责任。第十八条医院应建立嘉奖制度，对于在护理记录和归档工作中表现突出的个人或团队，予以表扬和嘉奖，激励医护人员提升工作水平和质量。第六章附则第十九条本制度由医院管理负责人负责解释，并于颁布之日起实施。第二十条本制度自颁布之日起生效，废止之前的相关规定。第二十一条对本制度的修订和增补，需经医院管理负责人批准