营养状态评估

营养的评估

营养（nutrition） （一）概述食物摄入体内后，在体内经过消化、吸收和代谢，提供机体所需能量及细胞组织生长发育与修复的材料，维持机体的正常生理功能。这一使营养素满足机体需要的过程即称为营养（nutrition）。营养状态（stateofnutrition）是指与营养摄取相关的健康状况。营养失调（malnutrition）不仅包括营养缺乏，也包括营养过剩，或者肥胖和消瘦来描述。WHO在《2002年世界卫生报告》中指出，全球一级的危害健康的十大风险因素中包含体重过轻和肥胖。营养知识复习：营养素是食物中含有的具有营养作用的有效成份。人体所需的营养素分七大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、无机盐与微量元素、维生素、水、纤维素。营养素的主要功能为供给热能、参与机体组织细胞的构成、调节生理机能。（二）影响营养状态的因素机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢、发育等因素有关，并受到心理、社会、文化和环境等因素的影响。引起营养不良的生物因素有：（1）摄食障碍：多见于食道、胃肠通疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。（2）消化障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收。（3）消耗增多：慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。一般来说，某一营养素的缺乏会引起相应的临床症状，例如夜盲症与食物中维生素A缺乏有关。一个完整的营养评估可以在临床症状出现之前就可以发现营养素的缺乏问题。（三）主观资料的收集营养健康的危险因素和问题并不总是明显地摆在病人和护士的面前，所以在采集健康史的时候，要特别注意一些细节问题。以下我们从几个方面来介绍：1.一般资料（biographicaldata）不同的个体特征可能会影响病人的营养状态，例如年龄、性别、民族等。不同的性别、年龄阶段有不同的营养需求，下列人群常常有发生营养问题的可能性，例如妊娠、哺乳期妇女、婴幼儿、青春期、老年人。2.现病史（currenthealthstatus）（1）近期的身体健康状态是否有改变？是否作过有关原发病因的检查，其结果如何？例如是否有发热、乏力等全身症状，是否伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻或便秘等消化系统症状。如果这样的话，需要考虑可能存在营养问题。（2）体重的变化及其程度。（3）每日饮食状况：包括食欲、食物种类及数量、烹调方式、餐次及进餐时间，有无饮食限制，有无摄食障碍，是否存在导致营养异常的生理、心理和环境方面的影响因素。（4）评估每日活动量。3.过去史（pasthealthhistory）（1）是否曾患严重疾病、手术或创伤？恢复了多长时间？目前恢复得如何？（2）是否患有慢性疾病？有无导致摄食或消化障碍的疾病，如口腔及咽部疼痛性疾病，食管、胃肠道、胰腺、胆道病变、神经系统及肝、肾等内服病变引起的严重恶心、呕吐等。有无长期活动性结核病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等引起消耗增多的疾病。有无导致继发性肥胖的内分泌代谢性疾病，如库欣综合征、肥胖性生殖无能症、糖尿病等。（3）用药情况有无导致肥胖的药物因素，如长期使用肾上腺糖皮质激素、胰岛素、苯丙酸诺龙等有无导致消瘦的药物因素，如甲状腺制剂、苯丙胺等促进分解代谢的药物。4.家族史（familyhistory）遗传因素会影响个人的消化、吸收和代谢。询问家族成员中有无糖尿病病人，有无肥胖或消瘦成员。5.心理社会史（psychosocialprofile）（1）经济、文化背景、职业、心理或精神因素均可影响个体的饮食状况。应了解病人的经济收入情况以排除营养来源不足的可能性。经济状况也会影响患者在日常生活中采取健康饮食的能力。职业和文化背景可影响个体对食物的选择和偏好。家庭环境：例如：谁在家买菜、做饭？心理问题或精神创伤通过影响食欲而使摄食发生改变，如神经性厌食。（2）重点应了解病人的营养－代谢形态及活动－运动形态，包括日常活动形式，活动量，有无活动障碍、治疗或疾病的限制以及饮食习惯和近期体重变化。了解病人最平常的一天活动情况？是不是经常去饭店吃饭？主要吃什么菜？一天典型的饮食是什么？认为自己的饮食是否健康？每天喝多少水？最近是否改变了饮食习惯？如果可能存在营养问题，则可以进一步请病人做一个24小时的系统回顾（24hourrecall），以“你早上起床以后最先吃什么？”开始，然后了解正餐之间的零食、正餐（包括油、盐等）、水。最后把这些食品按照饮食金字塔归类，了解患者是否存在饮食失调的情况。平时采取什么样的运动形式？精力是否充沛？是否有活动障碍或限制？……最近6个月来，体重变化如何？6.系统回顾（reviewofsystems）对营养状况的系统评估（1）一般状况是否有无法解释的体重下降、疲劳、活动无耐力、无法集中注意力？（这些表现可能预示着代谢性疾病：糖尿病、甲亢、癌症；缺铁性贫血、脱水）（2）皮肤皮肤的弹性、颜色改变、是否有伤口经久不愈或者挫伤？（可能提示有某一维生素、矿物质缺乏、蛋白质营养不良、代谢性疾病）（3）眼睛是否有夜盲症或眼睛干涩（可能提示维生素A缺乏或者脱水）（4）耳鼻喉是否流鼻血或者齿龈出血（提示维生素、矿物质或蛋白质缺乏）；龋齿或掉牙（提示糖摄入过多）（5）心血管系统是否有胸痛或胸部紧张感（提示可能由于高脂肪、高胆固醇、高热量饮食）（6）胃肠道是否有便秘？（提示：低纤维饮食或者摄入水分过少）是否有腹泻（提示：高纤维饮食、食物过敏、某些遗传性疾病）（7）生殖系统：女性：是否经常流产或者是月经不规律？（母亲的营养缺乏可能会导致胎儿发育受限）；每天喝多少咖啡？（每天消耗300mg的咖啡因会增加流产的危险性）男性：是否有阳痿？（酒精可能会增加阳痿的危险性）（8）骨骼肌肉系统：是否感觉肌无力？（提示低钾或脱水）（9）神经系统：是否紧张不安？是否有头痛、麻木、针刺感或者肌肉抽搐？（提示维生素B缺乏或低钙）（10）淋巴系统是否经常感染（提示蛋白质缺乏）？过敏（食物敏感，例如乳糖）（四）客观资料的收集本部分主要介绍成人的营养状况评价，儿童的营养评估指标详见儿科护理学。1.比较实际体重与标准体重测量一定时间内体重的增减是观察营养状态的常用方法之一。可以按照身高体重表来查出标准体重，也可以按公式计算：男性标准体重（kg）＝[身长（cm）－100]×0.9女性标准体重（kg）＝[身长（cm）－100]×0.85*体重的评价标准为：（1）体重在标准体重±10％以内者为正常（2）体重减轻到低于正常的10％时称为消瘦（emaciation），极度消瘦称恶液质（cachexia）（图15恶液质病人）（3）体重超过标准体重20％以上者为肥胖症（obesity）*2.体重质量指数（BodyMassIndex，BMI）体重质量指数＝体重（kg）/身高2（m2）我国健康成年男性的正常体重指数为20～25，＜20为消瘦，＞25为超重或肥胖。我国健康成年女性正常为19～24，＜19为消瘦，＞24为超重或肥胖。本指标不适宜肌肉发达的运动员、孕妇、虚弱久坐的老人。3.皮脂厚度测量皮下脂肪直接反映体内脂肪量，与营养状态关系密切，是评价营养状况的最简便而迅速的方法。尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3属处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。根据WHO推荐可测量肩胛下、肱三头肌和脐旁等处的皮下脂肪厚度来评价营养状态，采用的工具是皮脂卡。（1）肩胛下皮脂厚度测量：被检查者取坐位或俯卧位，手臂及肩部放松，检查者以拇、示指捏起肩胛下角下方皮肤（不要捏起肌肉，也不能只捏起皮肤）。捏时两指的距离为3cm，用皮脂卡测量，读数。重复2次取其平均值，两次之间的测量值相差不超过1mm。标准厚度男性为12.5mm，女性为16.5mm。（2）三头肌皮脂厚度测量（TricepsSkinfold）：被检查者手臂放松下垂，掌心对着大腿侧面；检查者站在被检查者背面，在肩峰和鹰嘴连线的中点，余按前述相同方法测量皮脂厚度（见图16）三头肌皮脂厚度测量。标准厚度同肩胛下皮褶厚度测量。（3）脐旁皮脂厚度测量在腹部锁骨中线平脐的部位测量，方法同前。4.中上臂臂围（Mid-UpperArmCircumference）主要反映机体的能量储备和蛋白质的密度。该指标常常用来和皮脂厚度一起来了解该区域的肌肉和脂肪组织的情况。测量方法：测量非优势手（即右利手者测量左臂，左利手者测量右臂），用软尺绕上臂中点一周，读数（见图17）。注意不能太紧也不能太松。重复2次取其平均值，两次之间的测量值相差不超过1mm。5.综合判断临床上通常根据皮肤粘膜、指甲、毛发、皮下脂肪、肌肉发育状况对营养状态做出综合判断，以营养良好、营养中等、营养不良3个等级来描述。（图18）（1）营养良好（well）：皮肤粘膜红润、光泽、弹性好，指甲、毛发