心力衰竭病人护理查房

心力衰竭护理查房

大纲12整体护理3护理措施4病历介绍讨论

病人评估病例导入患者张立田、男、84岁以“心前区不适一月，纳差四天”为主诉入院。入院诊断：1、冠心病急性冠脉综合征心功能III级2、反流性食管炎现病史

患者一月前无明显诱因下出现心前区不适，呈阵发性，持续时间最长达4小时，发作时伴大汉、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出现纳差，伴有恶心，无胸痛及肩背部放射痛，为求进一步治疗来我院就诊拟“诊断为冠心病、陈旧性心梗，心衰”收住我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无进行性下降。既往史一般健康状况较差，否认有高血压、糖尿病病史，有冠心病病史否认肝炎伤寒等传染病病史，未发现药物食物过敏史，无手术史。否认输血史。病例导入入院查体：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP106/74mmHg神志清楚、推入病房、精神差，轻度消瘦，语言清晰查体合作。实验室检查肌钙蛋白：0.4090ng/ML总蛋白：54.1g/L↓谷丙转氨酶：64IU/L

谷草转氨酶：44IU/L

总胆固醇：

辅助检查（10月15日）心电图示：窦性心律T波倒置心彩超：1、左房增大2、左心功能减低3、二、三尖瓣中度反流4主动脉瓣少量反流5、肺动脉收缩压增高医疗诊断冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧性心肌梗死心功能不全反流性食管炎整体护理—护理评估职业：退休文化程度：初中入院时生命体征：T:36.8℃；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHg家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭支持差。个人史：无吸烟、无饮酒史饮食：清淡易消化饮食排便：大便、小便正常心理状态：焦虑查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。目前诊断：冠心病心功能III级病情概要病情概要病情概要该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？心功能分几级？该病人属全心衰竭，其中以左心衰为主。可能的诱因有：1、情绪激动2、暴饮暴食

心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

提出相关护理问题及护理措施？护理问题P1:气体交换受损与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关;P2:心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关;P3:活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关;P4:营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关;P5:皮肤完整性受损与长期卧床有关;P6:便秘:与进食少长期卧床有关P7：睡眠形态紊乱：与胸闷有关P8：焦虑：与家庭及担心预后有关P9：潜在并发症心律失常、猝死;宿州市立医院心血管内科P1:气体交换受损与肺循环瘀血有关护理目标：

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。

能做有效咳嗽与咳痰。护理措施：

1、协助病人取端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，给予2-3L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。

屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽护理评价：患者胸闷未加重，生命体征平稳。宿州市立医院心血管内科护理问题P2:心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标：

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理措施：

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。护理评价：患者病情好转，生命体征平稳，皮肤温暖。宿州市立医院心血管内科护理问题P3:活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。护理目标：

病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。

掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划护理措施：

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。护理评价：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。宿州市立医院心血管内科护理问题P4:营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦护理措施： 1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。护理评价：患者未出现明显消瘦宿州市立医院心血管内科护理问题P5:皮肤完整性受损,与长期卧床有关护理目标：压疮得到有效控制护理措施： 1.予骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。

护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题P6:P6:便秘:与进食少长期卧床有关护理目标：便秘得到改善护理措施： 1.按时口服缓泻药物 2.指导其多饮新鲜的水果蔬菜、粗粮。 3.协助其进行腹部环形按摩。 4.如有便意而不能自解，应与开塞露外用。

护理评价：患者近5日未解大便护理问题护理措施P7：睡眠形态紊乱与胸闷、胸痛有关护理目标：睡眠得到改善护理措施

。

2.做好疼痛护理。3.保持病房安静，光线适宜。4.必要时安定睡前服用。护理评价:患者一天睡眠时间5-6小时。护理措施P7焦虑：与家庭及担心预后有关护理目标：焦虑得到控制护理措施

1.针对患者病情做好心理疏导。家家有本难念的经孩子们就这样了你也做不了什么，管好自己最重要。

2.护理人员应多与患者及家属交谈，百善孝为先，住院期间应有陪护以减轻患者的焦虑心理，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。

3.强调减轻心理负担的重要性。

护理评价:患者焦虑未见减轻，但能积极配合治疗。护理问题P8:潜在并发症：心律失常，猝死:护理措施八、P:潜在并发症

I:1.心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。

2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。

3.支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。

O:患者未发生上述并发症。（一）气体交换受损与肺循环瘀血有关

【护理目标】

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。

【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入1-2L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽患者胸闷症状较改善（二）心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关【护理目标】

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】

严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。（三）体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关

【护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】

予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。（四）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。。

【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。（五）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关【护理措施】

选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。

饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。潜在并发症：心源性休克、猝死。

恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱与呼吸困难有关。营养失调低于机体需要量与胃全切除吸收差有关一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食