蒙冀界公路工程监管、检验、施工用表汇编

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

施工现场质量管理检查记录

附表A.0.1开工日期:

工程名称施工许可证（开工证）

建设单位项目负责人

设计单位项目负责人

监理单位总监理工程师

施工单位项目经理项目技术负责人

序号项目内容

①质量例会制度；②月评比及奖励制度；③三检

1现场质量管理制度

及交接检；④质量与经济挂钩制度

①岗位责任制；②设计交底会制度；③技术交底

2质量责任制

制;④挂牌制度

3主要专业工种操作上岗证书测量工、钢筋工、起重工、电焊工、架子工有证

4分包方资质与对分包单位的管理制度

5施工图审查情况审查报告及审查批准书

6地质勘察资料地质报告书

7施工组织设计、施工方案及审批施工组织设计、编制、审核、批准齐全

8施工技术标准有模板、钢筋、混凝土灌注等20多种

①有原材料及施工检验制度;②抽检项目的检测

9工程质量检验制度

计划

10搅拌站及计量设置有管理制度和计量设施精确度及控制措施

11现场材料、设备存放与管理钢材、砂、石、水泥及玻璃、地面砖的管理办法

检查结论:

总监理工程师:

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

附表A.0.2

工程名称结构类型思b建筑面积/

施工单位技术负责人开工日期

项目经理项目技术负责人竣工日期

序号项目验收记录验收结论

共分部，经查分部

1分部工程

符合标准及设计要求分部

质量控制资料共项，经审查符合要求项，

2

核查经核定符合规范要求项

安全和主要共核查项，符合要求项，

3使用功能核查共抽查项，符合要求项，

及抽查结果经返工处理符合要求项

共抽查项，符合要求项

4观感质量验收

不符合要求项

5综合验收结论

建设单位监理单位施工单位设计单位

参（公章）（公章）（公章）（公章）

加

验

收

单

位单位（项目）负责总监理工程师：单位负责人：单f立（项目）负责人

人：

年月日年月日年月日年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

附表A.0.3

工程名称施工单位

序号项目资料名称份数核查意见

1图纸会审、设计变更、洽商记录

2工程定位测量、放线记录

3建原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告

4施工试验报告及见证检测报告

5筑隐蔽工程验收记录

6施工记录

与

7预制构件、预拌混凝土合格证

8结地基基础、主体结构检验及抽样检测资料

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验

9

构收记录

10工程质量事故及事故调查处理资料

11新材料、新工艺施工记录

12

1图纸会审、设计变更、洽商记录

给材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验

2

报告

UP

3管道、设备强度试验、严密性试验记录

水

4隐蔽工程验收记录

5与系统清洗、灌水、通水、通球试验记录

6采施工记录

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验

7暖

收记录

8

1图纸会审、设计变更、洽商记录

材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验

2建

报告

3筑设备调试记录

4接地、绝缘电阻测试记录

5电隐蔽工程验收记录

6施工记录

气

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验

7

收记录

8

续表

工程名称施工单位

序号项目资料名称份数核查意见

图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及

1

设计说明

材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检

2智

（试）验报告

3能隐蔽工程验收记录

4系统功能测定及设备调试记录

5建系统技术、操作和维护手册

6系统管理、操作人员培训记录

筑

7系统检测报告

8分项、分部（子分部）工程质量验收记录

9

1图纸会审、设计变更、洽商记录

材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验

2通

报告

制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验

3风

记录

4与隐蔽工程验收记录

5制冷设备运行调试记录

6空通风、空调系统调试记录

7施工记录

调

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验

8

收记录

9

1土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录

2设备出厂合格证书及开箱检验记录

隐蔽工程验收记录

3电

4施工记录

5梯接地、绝缘电阻测试记录

6负荷试验、安全装置检查记录

7分项、分部（子分部）工程质量验收记录

8

结论：

施工单位项目经理：总监理工程师：

年月日年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

单位（子单位）工程安全和功能检验

资料核查及主要功能抽查记录

附表A.0.4

工程名称施工单位

序项安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽

1屋面淋水试验记录

2建地下室防水效果检查记录

3有防水要求的地面蓄水试验记录

4筑建筑物垂直度、标高、全高测量记录

5与抽气（风）道检查记录

6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压

7结建筑物沉降观测测量记录

8构节能、保温测试记录

9室内环境检测报告

10

给

1给水管道通水试验记录

排

2暖气管道、散热器压力试验记录

水

3卫生器具满水试验记录

与

4消防管道、燃气管道压力试验记录

采

5暖排水干道通球试验记录

6

1照明全负荷试验记录

建

2大型灯具牢固性试验记录

筑

3避雷接地电阻测试记录

电

4线路、插座、开关接地检验记录

气

5

智

1能系统试运行记录

2建系统电源及接地检测报告

3给

1通通风、空调系统试运行记录

风

2风量、温度测试记录

与

3洁净室洁净度测试记录

空

4调制冷机组试运行调试记录

5

1电电梯运行记录

2梯电梯安全装置检测报告

结论:

施工单位项目经理：总监理工程师：

年月日年月日

注：抽查项目由验收组协商确定

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

单位（子单位）工程观感质量检查记录

附表A.0.5

工程名称施工单位

序质量评价

项目抽查质量状况

号好•般差

1室外墙面

建

2变形缝

3筑水落管，屋面

4与室内墙面

5室内顶棚

结

6室内地面

7构楼梯、踏步、护栏

8门窗

1给口、簸、嫖

2排卫生器具、支架、阀门

3水糜口、扫除口、地漏

4与散热器、支架

1建配电箱、盘、板、糜盒

2筑器具、开关、插座

3电防雷、接地

智

1能机房设备安装及布局

2建现场设备安装

3筑

风管、支架

1通

2风风口、风阀

3与风机、空调设备

4空阀门、支架

5调水泵、冷却塔

6绝热

1运行、平层、开关门

电

2层门、信号系统

梯

3机房

观感质量综合评价

检

查

施工单位项目经理：总监理工程师：

结

论

年月日年月日

注：质量评价为差的项目，应进行返修。

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

设计变更汇总记录

质控（建）表4.1.1一1

工程名称工程地点

施工单位

、

序变更单

号变更主要内容变更提出单位

日期

整理人:

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

工程洽商记录

质控（建）表4.1.1一2

工程名称编

提出单位提出日期

记录事项：

洽商单位代表签字日期

年月日

年月日

年月日

年月II

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

建筑物定位测量验收记录

质控（建）表4.1.2—1

工程名称施工单位

施测部位施测日期

测量仪器

检定日期

及编号

施测人复核人

测

量

复

核

情

况

1简

图1

监理工程师：

项目专业技术负责人：

检查验收

结论结论

年月日

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

桩基定位测量验收记录

质控（建）表4.1.2—2

工程名称施工单位

施测部位施测日期

测量仪器

检定日期

及编号

施测人复核人

测量

复核

情况

（简

图）

检查验收

结论项目专业技术负责人：结论监理工程师：

年月日年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

轴线及标高测量放线验收记录

质控（建）表4.1.2—3

工程名称施工单位

施测部位施测日期

测量仪器

检定日期

及编号

施测人复核人

测量

复核

情况

（简

图）

检查验收

结论项目专业技术负责人：结论总监理工程师：

年月日年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝段（蒙冀界）段建设项目

单位工程材料用料汇总表

质控（建）表4.1.3.10

工程名称施工单位

进场情况检验报告

级别使用数量

种类备注

规格（）

t厂家合格证编号时间数量（t）编号结论

施工单位（公章）:项目负责人:

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

见证取样、送检记录

质控（建）表4.1.4.8

见证材料检测

工程名称施工单位

类另4单位

见证单位见证员见证证号发证

M公T

取样日期取样部位取样数量取样人签名见证人签名送检日期数量收到报告日期报告编号

备注

记录人:

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝(蒙冀界)段建设项目

建筑地面、屋面坡度检查记录

质控(建)表4.1.4.9

工程名称

施工单位

工程部位检查日期

测点设计实测允许

结构部位偏差是否合格

编号坡度坡度偏差

实测最大偏差允许最大偏差

(mm)(mm)

检测依据检测评定结论

合格点率：质检员施工员

施工单位

检查评定实测最大偏差：

结果

监理单位验收结

监理工程师：

论

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

地基验槽记录

质控（建）表4.1.5.1

工程名称验槽日期

验槽部位

依据：施工图纸：（施工图纸编号_____________）、地质报告（工程编号______________）

设计变更/洽商（编号________________________）及有关规范、规程。

验槽内容：

施工单位检查意见：

项目经理：施工员：公章

单位工程技术负责人：质检员：年月日

设计单位意见：

公章

结构工程师：年月日

勘察单位意见：

公章

岩土工程师：年月日

监理单位意见：

公章

监理工程师：驻地监理工程师：年月日

建设单位意见：

公章

建设代表工程师：年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

钢筋及预埋件隐蔽验收记录

质控（建）表4.1.5.2

工程名称施工单位

分部（子分部）

隐蔽部位

工程名称

依据及图号

钢筋合格钢筋试验

证编号报告编号

品种

纵向

规格

受力

数量

钢筋

（t）

方式试验报告编号

接头

钢筋接头面积百分率

连接位置

数量

（个）

品种

箍筋、

规格

横向

数量

钢筋

（t）

预埋件的规

格、数量、

位置

图例：

钢筋的形状、

位置、间距

（位置不蕤1另加图例）

施工单位

检查结果年月日

隐蔽验收

结论年月日

质检员施工员监理工程师

施工监理

单位单位

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

隐蔽工程验收记录

质控（建）表4.1.5.3

工程名称施工单位

分部（子分部）分项工程

工程名称名称

隐蔽项目隐蔽日期

隐蔽

内容

施

工

单

位

检

查

情

况

隐蔽

验收

结论

质检员施工员监理工程师

施工监理

单位单位

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

工程定位测量检查记录

质控（建）表4.1.6.1

工程名称测量单位

图纸编号施测日期

坐标依据复测日期

高程依据闭合差

仪器名称：检定证书编号：

测量仪器

定位抄测示意图：

项目技术测量

施复测人施测人监理工程师

工负责人负责人监理

单单.位

位

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

地基钎探记录

质控（建）表4.1.6.2

工程名称施工单位

套锤重自由落距钎径钎探日期

钎探深度钎探间距

探孔各步锤数

顺序

编号0-3031-6061-9091-120121-150151-180181-210

平面布点图：

结论

项目技术

施工员钎探人监理工程师

施工负责人监理

单位中位

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

地基处理综合描述

质控（建）表4.1.6.3—1

工程名称

施工单位记录日期

处理前状态：（原土标高、处理深度等）

处理方案：

处理部位（或简图）：

处理过程简述：

处理结果：

项目技术负责人质检员施工员监理工程师

施工监理

单位单位

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

混凝土开盘鉴定

质控（建）表4.1.6.8

工程名称施工单位

搅拌单位试配单位

试验配合比

施工部位

编号

基

强度等级坍落度（nun）

本

要

水灰比砂率其它

求

材料名称水泥砂石水外加剂掺合料

配每m'用量（kg）

合

比砂含水率%,石含水率%

调整后每盘用

量（kg）

口符合口符合口符合□符合口符合口符合口符合

原材料

口不符合口不符合口不符合□不符合口不符合口不符合口不符合

配合比口符合口不符合施工配合比□经调整口未经调整

搅拌机、型号、

计量方式运输方式

鉴容量、状态

混凝土试块抗压强度

定混凝土性能坍落度（mm）粘聚性保水性

试验编号fcu28(MPa)

结

设计

果

实测

鉴定意见

混凝土拌制单位施工单位监理单位鉴定日期

（签字）（签字）（签字）

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝(蒙冀界)段建设项目

混凝土工程(现场搅拌)施工记录

质控(建)表4.1.6.9—1

工程名称施工单位

材料名称水泥掺合料外加剂

品牌，等级

原合格证或

材

检验单编号

料

情砂石子

况

品种，规格含品种，规格含

水水

合格证或合格证或

率率

检验单编号(%)检验单编号(%)

掺合料外加剂

混凝土组分水水泥砂石子配合比编号

试验配合比强度等级

施工配合比水灰比

每盘用量

坍落度要求

(kg)

浇筑部位浇捣方式施工缝位置

搅拌机型号台数计量方式

年月日时延续时数

浇筑时间气侯条件

至月日时(h)

本时间段浇筑混凝土数量(m)工作班数

实测班落度12345养护方式

(mm)

碎取样时间

试

块试块编号

留取样时间

置

试件编号

施工过

程异常

记录及

处理

施工员记录员日期

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

混凝土工程（预拌）施工记录

质控（建）表4.1.6.9-2

工程名称施工单位

拌制单位开盘鉴定编号

掺合料外加剂

水石

混凝土组分水砂配合比编号

泥子

试验配合比强度等级

施工配合比水灰比

浇筑部位浇捣方式施工缝位置

年月日时延续时数

浇筑时间气侯条件

至月日时（h）

本时间段浇筑混凝土数量（D13）工作班数

12345养护方式

实测坍落度

（mm）

取样时间

碎试试块编号

块留

置取样时间

试件编号

施工过

程异常

记录及

处理

施工员记录员日期

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

烟（风）道、垃圾道施工记录

质控（建）表4.1.6.10

工程名称施工单位

复

检查结果检

检

内壁尺寸查检复

上

下孔道垂

人

检查（mm）存在人查整改查

楼

层直度偏

签

部位内壁问题签结果

孔日日

道差（mm）

字

粉刷字

对

中期期

实设实

测计测

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

土方开挖工程检验批质量验收记录

010101□口

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称验收部位

施工单位项目经理

分包单位分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

允许偏差或允许值（mm）

柱基挖方场施工单位检查评定记录监理单位验收记录

项目地（路）

我地平整管沟

面基层

基槽人工机械

1标高-50±30±50-50-50

主长度、宽度

控（由设计中+200+300+500

2+100-

项心线向两-50-100-150

目边量）

3边坡设计要求

表面平

12020502020

整度

股

项

目2基底土性设计要求

专业工长（施工员）施工班组长

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员：年月日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

土方回填工程检验批质量验收记录

010102口口

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称验收部位

施工单位项目经理

分包单位分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

允许偏差或允许值（mm）

施工单位检查评定记录监理单位验收记录

柱基场地

检查项目地（路）

甄_平整管沟

面基层

基槽人工机械

1标局-50±30±50-50-50

主

控

项

分层压实

目2设计要求

系数

1回填土料设计要求

般分层厚度

2设计要求

项及含水量

目

表面平整

32020302020

度

专业工长（施工员）施工班组长

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员：年月日

监理单位验收结论

专业监理工程师：

年月日

大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目

降水与排水工程检验批质量验收记录

010202□□

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称验收部位

施工单位项目经理

分包单位分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录

1排水沟坡度1〜2%。

2井管（点）垂直度1%

井管（点）间距（与设计相

3W150%

比）

般

井管（点）插入深度（与设

4W200nlm

计相比）

项

过滤砂砾料填灌（与计算值

5W5mm

目相比）

井点真空度：轻型井点>60kpa

6

喷射井点>93kpa

电渗井点

80~100mm

7阴阳极距离：轻型井点