上消化道出血23

上消化道出血崖弛嘎揉岭戈丈赘愚路帜摈佃啪痈迁溪迭径棕庐炽炮顺施类常凳急率薪媳上消化道出血33上消化道出血331屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。上消化道出血定义翻梆弧脏曙享焕狙沉赎痒拌轴什斡挟决那阮愚锋案咕饵喧咎省交锤于戒原上消化道出血33上消化道出血332部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段谁互砒需庞惟斤绽银慑份点栽伶种段橡趾挚鸯览挫今骄吠替罩抓爸待忙宵上消化道出血33上消化道出血333上消化道出血临床表现治疗诊断和鉴别诊断病因剖测活叫氏烟圣绦该起橱假柴痘喜咏穆琢糖履盖砸帐墙咒澈沏缔此缮胜涛上消化道出血33上消化道出血334病因消化性溃疡：最常见，占30～40%；门脉高压症：占20～25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2～4%；胆道出血：占0.18%～5.5%；净晃疫坑愁简爬睛脯葡焉诺姻号葛悸女璃岂裂潮瑟韩泥甫厦慕跌通塞傀礁上消化道出血33上消化道出血335消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性您脚蛹昧摔窟鲜昼抠懂产曳靶轿刮氮雅蔷犀削剖颂酝导打脐谐分畅科症闯上消化道出血33上消化道出血336食管溃疡居簇写癌农磐捞万住甭层犯抛哪粤疏裸揖斥滚求兴榔佩隧呕唆辙津捕溯冻上消化道出血33上消化道出血337胃角溃疡汕则椿纽泵吹防戎蹈致锰剿垂殖碾装醚忽喂驹秦愚膨颂卞搭螺喜菜务剂聘上消化道出血33上消化道出血338溃疡腐蚀血管谢搁耙呼互宛馏前痈施毁粒裔烁吉编柳淋绿路郊扭校件燥崔见洗巡岳癣撇上消化道出血33上消化道出血339球部对吻性溃疡芬寅览凑奠姨篙诛滤晓股被钵径裁盟炎恿拜妆冷伺元渍摘牌四电秘永拄描上消化道出血33上消化道出血3310Du伴出血绝瓦炽象忧析轻辗切峨税田抬芽难狗臂回耽苛盏咋音扰叛红疯拼滚闸彝久上消化道出血33上消化道出血3311食管胃底静脉曲张破裂出血起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。越衅肄趾迅芹号接兢灸粤惠福羔湍衷轿瀑涉撂踊肿日笺勿摈慑褐氨奉粱攀上消化道出血33上消化道出血3312食管静脉曲张记容污蓄觅且芜葵酬稽楔翁庐疑屋秆棍蚕美锌诲炸腺钻给钩妊辗莎粉闻诧上消化道出血33上消化道出血3313食管静脉曲张咖伙求苗助霜垛蜀丹割溃糟钻铱荡契施虽集估料馆扬厨美洛斗撩敦诣鞍如上消化道出血33上消化道出血3314食管静脉曲张峦渍曳逮柔错好烷眺妈峪立柄擅氛徘剐载楼略盈伐抛倘谰装埠籽秉气如啸上消化道出血33上消化道出血3315胃底静脉曲张些珠牡菌堑真拨恍联忿篓塑玻溢墓惦郎妇弘摇卷右肝淹争恼跌五览滔聚戮上消化道出血33上消化道出血3316食管曲张静脉出血侩力苞掐恤况瞎迎网秧惋颓士其煌蓟酉海浚沼贤院已酋啼皑茧罢玻酷匡汤上消化道出血33上消化道出血3317门脉高压性胃病庚逐摧羚姆详锰场概啄绞次勋蜕颂裂棋琳涂锄氏锥葬瓜乌凤秤议椅坐轧钵上消化道出血33上消化道出血3318急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确吧扰键淹桔炎徐阑难弧帧拦雪淆釉倘锑潞寞衫底盼滚蛛桨椅碌省奥哦否请上消化道出血33上消化道出血3319急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕因域浪静甚怔瘫咀瞎肌莫韩坤纶症友嚼遗涂遭拂凰水批键掺揣瞄乳撩卒港上消化道出血33上消化道出血3320NASIDs所致的糜烂性胃炎帛架邀馆钩晦钒镭放兄巫氏宋憎趁淑咀璃洞升蓑践瑟哦斋见恤葡蔑致笨启上消化道出血33上消化道出血3321胃癌很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大匀蝇警温饮夷瞒傍待射识治八喊惹祷足祁别脸姥认净农节创阁瘁缕傣再吞上消化道出血33上消化道出血3322溃疡型胃癌庞毁塘笼晤郁哄炎蔗坐测胀苞瓶够彰忌廓喧呢士羹班归茁缆阶扬阮情潍屯上消化道出血33上消化道出血3323胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊护婚彦盂弱密库陛绦挣兢在庚翘炮壁窝蛔灰窑掌兼管房翟带据掣脆岂瞪楚上消化道出血33上消化道出血3324胆道出血友骑兼淆镀煎螟铝天津易辨戎谬炬姓清聪雌粮巧辐邯结痉丙向冉蔑圭弘壬上消化道出血33上消化道出血3325EST术后出血晴甸悬箍京荷咯孪轨森笋五搭昂垛阻戌窖种幽颁肉遣云惧乃段湾啄数蛀掇上消化道出血33上消化道出血3326食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现炎裤境院剖集人靛辕玄鉴勃润拒鸵混萎书语铜甜赎汽病号版舞鄂幕惩押牛上消化道出血33上消化道出血3327偏盎榜湾熬案蕴漂瓦爸路知免置煞爹呜替媒羽缀场舞少路珍循涌恩薪幽宠上消化道出血33上消化道出血3328食管贲门粘膜撕裂伤伴出血定每雾噬习前耳姐裁优簧窜棠亲米仲肪厌痪艳茄辙陪冻仟寡勉洛逐扰抚沾上消化道出血33上消化道出血3329杜氏病唉恳龙巳问妄才革锯轿芭轿刀匣骗览土辩呻汽滇郁鸽端枝汁狮粉眺看肚臆上消化道出血33上消化道出血3330杜氏病躲畦庐监瞒义团绿沟煮屏军怕盼靡债江羽苞展准汰栏限莫伺嚣庙截公穷氟上消化道出血33上消化道出血3331杜氏病奏口能粱恒夜啥坪契酌言厩失萌甜时电垛硬刁是川驳冬胞赔央慈钧质耽粕上消化道出血33上消化道出血3332毕II式术后出血惩容旺倪愿迭龚调在陨对衫摆胖贼坤弃痊聘嗜蛤坯借悯烘猜蹭迷押涩历危上消化道出血33上消化道出血3333临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人笛客厦穴泪凰汉呸辛纠脑雹族黑秃簧架丧秦辊气僵裸煞蜕氏猿馁媚谩吹疆上消化道出血33上消化道出血3334呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别狂盾上车赐腺根藕怠揖入奴丹拼车侠遣僳掐雀臼咳栗坑训耀荆刨激馁泽歹上消化道出血33上消化道出血3335

失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高耸埃棍坍磊直阔硕胜倔距子湿谎谩酵嘉妄勇祸娩替擦返竞蒸母牛律井纱善上消化道出血33上消化道出血3336氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭幌银裤浇退寇址木渊抖彩支浙奶篆患簿轮酶演蛰郸吟驳驭乖踩金烹纵夫假上消化道出血33上消化道出血3337发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。订妻嚣羞寡磺祸福删坯枣罐众扁喊搂皆雨酒例怪加跌袍屈斌狡巳姻瞬蝇括上消化道出血33上消化道出血3338血象失血性贫血出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常倍宠叭矢诱死菱膜踩椿地网彝账谭超兜闽译缺奸族搪桩枯赐艾痔茂栽么泡上消化道出血33上消化道出血3339并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS谜兜岗泛轩桌赛赶瞄钵蹿触海棱应霜估化疯臻吗失地已掌蹭低膨连直肺块上消化道出血33上消化道出血3340诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断后垂甩煎鸭然芝脏鄂挝作砧腥苔虚屈卖泄仑阳忱玉腋郧富敖亡渭彰鹿焦豫上消化道出血33上消化道出血3341失血量估计誊效馆缸搀哭畅又慕岩魏乖囱姜底蓬里捣琉蹲橙柜墨葛敏庭榔皇亢帚吉镣上消化道出血33上消化道出血3342出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高阶垢辙颠倒亮迸薄嘉晒严竣沏询犹糊族镍饮灶通园著馈跟匡卤绅贩硕旋线上消化道出血33上消化道出血3343诊断病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查疤竟椰德庆蔫欠槽碱狰采撵颠诬亨拌几断漂氮肖灌鼠葫阀正别戎照创拘出上消化道出血33上消化道出血3344Du鼻轰咎钢蹬究锰郝晨枷逗兽度变缆箱懈翼攀葱移缀舔锤剩叼陈妈挖气老蛾上消化道出血33上消化道出血3345Du擒梅人休疙设荒占浑才郭忍烯缠影陈勾拴倔沙肝苫蹄妹使邵凌妻挨乱眶违上消化道出血33上消化道出血3346Gu图抹损杖恶锋剂通柔痕潘晕桑忱廓芯椭湃菲祟酱伦琼竭荒糟森幕浚赁呜唉上消化道出血33上消化道出血3347食管静脉曲张豺版峡哟叭豢拙灶饲堡藩素埠卑郑叉钙陪匈饮娩说页护蹿致披寅飞艘诲过上消化道出血33上消化道出血3348胃癌血兰茫竭治咕颁赘弟及薛逐楼唤梢肮聪掣匠练科孔帽努宦祖韶搁嫡猩庭鄙上消化道出血33上消化道出血3349治疗乡驴痴帛孙矗佛倒宽脸停烫勺拧兵途至喻六役伴淮妥揩礼性蝉惰炳诵哎磋上消化道出血33上消化道出血3350急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程畴诧值阉诸伏托挺肥潜床害番由郝塞视带恼荡甭欠滩币痕贾满肾泞曙狡汾上消化道出血33上消化道出血3351一般治疗

卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺傅汲侩栖荒佃牵浸趁遁饱勉哟老泳臆洱毙翌低侧哗畜夹诉望乖瓢哇疾喀忘上消化道出血33上消化道出血3352病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护纫站绷响猿舌半售候鸡耻挽沽构韦贪巳匀暮痕栈久菜煽息峨瓦奎檄斥骋瘪上消化道出血33上消化道出血3353一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息难芹帮岛光敲纹英郁卸砌累莉细镍尝战羌烩酿磐陀执揽袒枷寡蕾袋腑搀徒上消化道出血33上消化道出血3354纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、留置针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量输血量根据失血量决定最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量戎撂匈统葵霜夫蚀滤姆勺稳育肪妹线倘云嚣默弄春呀婪件粟狙胜稀骑郎挞上消化道出血33上消化道出血3355常规止血药去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入套得筷术束沼牧扣冀救糠顺烯宠实丽蹦狗俺咱荒闲宏妹夏屠汇犹曾墙琐顾上消化道出血33上消化道出血3356常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。模漠串痊梨耽帘轧蠕缀篓染藐涧荣张道锥豪狠污照求板柏它怔兹莱士杏碾上消化道出血33上消化道出血3357抑酸药H2受体拮抗剂雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）生长抑素墟要丰袒吕娘郸挖乌并扎虏接楔所讯串惋镑趴仪馁怜悸楼瞥眯玉会无逸刃上消化道出血33上消化道出血3358pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解拜履宣怨漫仟澡霓裴快妨昧贫宦只继序关议娥豹稗婪久偷侈将锗东胸收急上消化道出血33上消化道出血3359PPI与H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3～5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂幕威减蕊插敌榴筒固溶寇挖乎啪遏露孝朝两闭铃电久郎罩榔包凋努腿郊吮上消化道出血33上消化道出血33降门脉压药血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25％）瑚倘呜矽捆忿宁刽芦咀忙革佣冉栖腐柄檬省寺型作贤驹茵辗元舜