上消化道出血护理查房6

护理查房

上消化道出血1整理课件ppt病情介绍护理问题及护理措施相关知识健康教育2整理课件ppt一、相关知识：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床表现：呕血或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。3整理课件ppt临床上常见三种表现形式：1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理4整理课件ppt常见病因：食管疾病：食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形胆管、胰腺、肝脏：胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。5整理课件ppt（一）呕血与黑便：一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短临床表现6整理课件ppt（一）呕血与黑便：呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。出血量大→鲜红或夹有血块上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油样便出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色7整理课件ppt（二）周围循环衰竭：头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。8整理课件ppt（三）氮质血症：①

肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰（约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮>17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。9整理课件ppt（四）贫血和血象变化

红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少；白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2万；血止后2~3天才恢复正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高10整理课件ppt（五）发热

出血24小时内发烧，多数在38.5℃以下，可持续3~5天。发热机制尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无关。11整理课件ppt（六）其他：原发病的症状

上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者

12整理课件ppt出血量的估计：①大便隐血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便时，出血量>50-70ml/d；③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量>250-300ml；④出血量<400-500ml时，一般不引起全身症状；13整理课件ppt出血量的估计

⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；⑥短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状14整理课件ppt二、病史介绍：江振中，男，75岁，于2015年3月9日入院。10:36入院查体：T：36.5°、P：88次/分、R：20次／分、Bp：140╱72mmHg。患者因左面颊部皮肤肿胀2天，自诉之前上腹部不适，有黑便，在家未做特殊处理，今日来我院就诊，门诊查体后“左面颊部肿胀原因待查，贫血”入院。15整理课件ppt（一）辅助检查：全血检查示：白细胞：11.36*10^9/L

红细胞：2.4*10^12/L

血红蛋白：69g/L白蛋白：25.2g/L提示低蛋白血症。粪便隐血试验示：阳性实验室检查及诊断16整理课件ppt三：护理诊断及护理措施P1：呼吸模式的改变与机械通气有关I1:严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道及时侵倒冷凝水，保证管道内的温湿度适宜。2：妥善固定各管道，防止管道扭曲受压。3：保持呼吸道通畅，按需吸痰。4:根据血气结果调整呼吸机参数，正确处理各种报警，评估管道必要性，及时脱机拔管。O1:3.1814:00患者呼吸通畅，无意外拔管

3.1914:30拔除口插管，自主呼吸良好17整理课件pptP2:清理呼吸道无效与痰液有关I1:保持呼吸道通畅，按需吸痰并记录。2：遵医嘱用药，并观察疗效及副作用。3：翻身拍背2小时一次。4：密切观察患者生命体征spo2的情况。5：调节合适的湿温度。O2:3.19患者拔除口插管后呼吸道通畅，能自主咳嗽排痰18整理课件pptP3：血容量不足-与呕血有关

I1：遵医嘱给予止血、补充血容量等对症处理

2：大量呕血时禁食，呕吐时头偏向一侧，及时清理分泌物。

3:严密观察患者生命体征，每小时巡视一次，观察其呕吐物的颜色，量，有无出血，定期监测血压及血象判断有无出血

O3：

患者生命体征平稳

19整理课件pptP4：体液不足—与呕血、黑便引起体液丢失过多有关I1：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充液体2:监测呼吸，心率，血压情况3:严明观察病人神志情况4:准确记录每天出入量和呕血，黑便的情况5：提供舒适体位6:呕血时指导病人漱口，做好口腔护理O4:液体摄入量恢复正常20整理课件pptP5：有意外拔管的危险与频繁躁动，留置各管道有关I1：妥善固定各管道，做好标识。2：予以四肢约束，观察四肢末梢情况。3：必要时报告医生，遵医嘱使用镇静药物。4：做好心理护理，告知家属各种管道的必要性。O5：未发生意外拔管21整理课件pptP6：有引流失效的危险与胃肠减压有关I1：妥善固定胃管，避免扭曲变形。2：保持负压装置完好，无漏气。3：观察引流液的颜色、性质、量及气味。并做记录。O6：引流管通畅于3.20拔除胃管22整理课件pptP7：排尿方式的改变与留置导尿有关I1：妥善固定尿管，保持管道引流通畅，防止扭曲折叠，做好标识。2：引流袋尿管定期更换，及时倾倒尿液，观察尿液的性状、色，并记录。3：评估尿管的必要性，争取早日拔管。O7：引流管通畅23整理课件pptP8:活动无耐力I1：提供安静舒适的环境，注意温暖2:卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息3:出血停止后适当室内逐渐增加O8:活动耐力恢复24整理课件pptP9:潜在并发症：窒息I1:加强观察生命体征和呕血的情况2：指导病人在呕血时采取侧卧位，便于呕吐物易于呕出，防止窒息3:病人大量出血时，及时通知医生O9:未发生窒息25整理课件pptP10：潜在并发症：再出血I1:密切观察病人大便的性状、量以及颜色，并定时查病人的血象，防止病人再次出血。2:注意饮食卫生，禁烟、忌浓茶及刺激性食物3:出血停止后24—48小时，给予温凉流质、半流质饮食，并应少量多餐4:指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动O10:未出现此并发症26整理课件pptP11:焦虑I1:尽量满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感2:针对病人的顾虑确认，解释或指导3:做好解释工作，减轻病人紧张，不安和恐惧心理O11:患者情绪平稳27整理课件ppt出院指导生活有规律，保证充足的睡眠，避免精神过度紧张。饮食要合理，定时进食，少量多餐，富于营养易消化少的饮食，以面食为主或软食，粥等，要充分咀嚼，忌