偏瘫患者的临床护理3

偏瘫患者常见并发症的临床护理康复科：王雪

偏瘫的概念偏瘫又称半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病(中医称为中风或脑卒中）的一个常见症状。轻度偏瘫患者走路时上肢屈曲，下肢伸直，行走时瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的步态，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。病因动脉粥样硬化高血压糖尿病心脏病脑血管先天性异常糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化风湿性心脏病冠状动脉硬化性心脏病血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高脑血管畸形80%的中风患者有高血压史病因情绪不佳饮食不节过度疲劳妊娠分娩气候变化大便干结抽烟酗酒肥胖偏瘫的临床表现轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显，而不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直时有僵硬抵抗感。意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼向一侧偏斜。偏瘫的分类轻瘫肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活。不完全性瘫痪较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级。全瘫瘫痪肢体完全不能活动。肌力0～1级肌力分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级正常肌力【肌力正常，运动自如】偏瘫患者常见的并发症有哪些呢？心血管系统消化系统泌尿系统呼吸系统皮肤心理状态+偏瘫对机体的影响运动系统运动系统呼吸系统并发症—坠积性肺炎

原因长期卧床，肺底部长期处于充血、淤血状态，肺部扩张受限，有效通气减少，影响氧气的正常交换，倒是CO2的潴留长期卧床，全身肌肉无力，呼吸肌运动能力减弱，胸廓与横隔运动受限，无力进行有效的深呼吸，加之患者无力咳嗽，不能讲痰液咳出，呼吸道分泌物不易清出呼吸道,随重力流向肺底有关。(1)患者是否出现发热、咳嗽、痰黏稠，听诊肺部呼吸音粗，可闻及湿罗音(2)患者白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例(3)X线胸片评估护理措施清洁空气自通风2～3次/d,20～30min/次晨间护理时必须湿式扫床冬天限制人员出入保暖因为寒冷可使患者气管血管收缩,黏膜上皮抵抗力下降,细菌容易侵入呼吸器官。病室温度保持在20℃～24℃。口咽部护理口咽部是消化道与呼吸道的共同口处,口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。卧位选择将患者床头摇30°~50°，床头垫软枕，且半卧位与平卧变换护理措施吸痰咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键，需严格无菌操作雾化吸入抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用有效咳嗽1.缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬),屏气3s,然后张口连咳3声,咳嗽时腹肌用力,腹壁内缩2.停止咳嗽,缩唇将余气尽量呼出3.再缓慢深吸气,重复以上动作。连续做2~3次后,休息和正常呼吸几分钟再重新开始皮肤并发症—压疮原因局部组织受压血液循环障碍持续缺血缺氧组织营养不良组织发生溃烂坏死力的因素剪切力摩擦力垂直压力局部经常受潮/排泄物刺激尿液、汗液、各种引流物全身营养不良摄入不足机体吸收障碍压疮好发部位评估

年龄意识状态肢体感觉肢体活动情况排便情况皮肤黏膜营养状况

护理措施

避免局部组织长期受压定期变换体位－1-2h翻身一次保护骨骼隆突处和支持身体空隙处翻身后保持肢体功能位妥善放置各管路，避免皮肤受压床铺清洁.干燥.无碎屑，保持皮肤干燥清洁翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉促进局部血液循环每日进行全范围关节活动（ROM)变换体位后，对局布皮肤适当按摩护理措施避免局部刺激大小便失禁患者，床单被罩若污染，要及时更换，并温水擦拭患者会阴及肛周皮肤。避免使用肥皂或含酒精的清洁用品改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素防止烫伤患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤.出现压疮根据其分期给予相应的治疗循环系统并发症—深静脉血栓深静脉血栓：静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病四肢浅静脉

下肢深静脉

上肢浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其下属肢下肢浅静脉:大隐静脉小隐静脉及其属支主要累及髂-股静脉腘静脉小腿静脉原因血液高凝状态：长期卧床患者，机体活动减少，血容量相对不足，其中血浆的减少比血细胞减少的多，所以血液粘稠度高静脉血留滞缓：肢体缺乏活动，引起下肢深静脉血流缓慢，影响了血液循环，如果血液循环不良的时间超过机体组织受损的代偿时间，就会发生血管内膜受损，促进血栓形成评估下肢肿胀情况、疼痛、肌肉疲劳（静脉跛行）、皮肤温度有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血、心前区疼痛、头痛

护理措施抬高患侧下肢30°指导患者在床上进行下肢的主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作间歇性腿部气压治疗穿弹力袜避免在患侧肢体进行输液治疗循环系统并发症—体位性低血压原因长期卧床造成的肌无力长期卧床，血液循环量下降，头部供血不足，由卧位突然直立时，小动脉尚未收缩，造成血压突然下降临床表现从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立时出现血压突然下降超过20mmHg,并伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心表现护理措施坐位耐力训练：半坐位开始30°开始，如患者能坚持30分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45°、60°、90°）、延长时间和增加次数。如患者能在90°坐位坐30分钟，则可进行从床边坐起训练。监测血压，卧位改变时观察有无头晕头疼、一过性黑曚表现，如出现此类症状立即平卧休息。给予患者心理指导，缓解紧张情绪。给予床档保护，防止坠床的发生。消化系统并发症临床表现食欲减退厌食腹胀便秘

原因活动量减少，胃肠道蠕动减慢疾病导致摄食减少，不能满足机体需要量腹部及提肛肌无力评估触诊腹部较坚实且紧张，可触及包块护理措施饮食指导：采取合适的饮食习惯，注意荤素搭配，多饮水，多进食高纤维食物，如香蕉、芹菜、白菜、多食水果腹部环形按摩心理护理：疏导患者心情，缓解焦虑养成定时排便习惯，必要时使用缓泻剂或开塞露、捷达灌肠泌尿系统尿失禁尿潴留泌尿系结石尿路感染排尿姿势的改变长期卧床膀胱逼尿肌过度伸长，机体对膀胱胀满的感受性变差机体活动减少，尿液钙磷浓度增加长期留置尿管并发症尿失禁尿潴留泌尿系结石尿路感染并发症护理措施尿失禁：床边小便器、定时小便，必要时留置尿管尿潴留：评估膀胱情况，减压后逼尿肌仍无收留置尿管指导患者定时饮水，定时排便保持会阴部的清洁干燥，做好会阴护理观察小便性状颜色，并发感染时合理使用抗生素饮食：宜清淡饮食，少吃含草酸多的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏、咖啡、浓茶等。临床表现原因关节僵硬，痉挛、萎缩、变形足下垂、足内翻上运动神经元损伤后，在偏瘫侧肌肉均有不同程度的痉挛，优势肌更明显肩关节半脱位以冈上肌为主的肩关节周围肌肉功能低下

肩关节囊、韧带松弛肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋肩-手综合征①长时间的腕关节强制性掌屈②过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛③长时间病侧手背静脉输液④病侧手伤护理措施勿在患者的患侧肢体输液，以免引发肿胀。在转移患者体位过程中，应尽量避免牵拉患侧上肢，以免引起患侧肩关节半脱位。肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。早期步行训练应嘱咐患者尽量避免使用拐杖，因其会影响正确步行姿势及疾病的恢复，久之会产生依赖性。当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及患侧肢体的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动1～2次，每次20～30min，指导患者进行主动运动，如床上移行和床上翻身，在病情允许的情况下，训练患者自主翻身，并指导患者床上坐位平衡训练，并逐步进行站立平衡，行走训练等。护理措施良肢位摆放1.下背部放置一个枕头2.躯干：伸直3.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧4.上肢：病人双手前伸，肘放在桌上，下置一枕头二