凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱1完整版pt机体有:

凝血系统:凝血过程

1、血管痉挛

2、血小板激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，形成血小板血栓

3、凝血系统激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白凝块。

抗凝血功能：包括抗凝血系统、纤溶系统。

二系统平衡，维持机体的防御功能。2完整版pt

第一节概述

一、机体的凝血功能

（一）凝血系统及功能

凝血系统：由凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅲ（组织因子）、Ca2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ组成。以酶原形式存在于血浆中。3完整版pt正常凝血过程包括三个阶段：

第一阶段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）；

第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）；

第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）

凝血酶原激活物（Ⅹa）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通过内源性和外源性两条途径来完成。

4完整版pt

1.外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使TF入血，TF+VⅡa和Ca2+形成复合物，使Ⅹ→Ⅹa，这是传统通路。

2.内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使Ⅹ因子激活的过程。

3.共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在Ⅹ因子活化后，便形成凝血酶原激活物，使Ⅱ→Ⅱa，进而使纤维蛋白形成。

这是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。

5完整版pt6完整版pt（二）血小板在凝血中的作用

1、血小板直接参与凝血：当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，血小板黏附。

2、凝血因子与血小板结合，在血小板磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞形成血凝块，血小板伪足伸入网中，血块回缩，形成坚固血栓。7完整版pt二、机体的抗凝功能

1、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。

2、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓调节蛋白-蛋白C系统；组织因子途径抑制物。8完整版pt三、纤溶系统及其功能

纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（tPA）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（PAI-1）。

纤溶系统功能：

1、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。

2、参与组织修复、血管再生。

9完整版pt纤溶系统的激活有两条途径：

1、内源性途径：内源性凝血系统激活时，产生的激肽释放酶可使纤溶酶原转变成纤溶酶。

2、外源性途径：组织和内皮细胞合成的tPA和肾合成的uPA(尿激酶)可使纤溶酶原转变成纤溶酶。

10完整版pt内皮细胞tPA激肽释放酶尿激酶原尿激酶uPA纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白降解产物(FDP)11完整版pt四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用（双重作用）

1.VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-Ⅲ和TM。

2.VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。

3.VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI)。

4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。

12完整版pt第二节凝血与抗凝血功能紊乱

原因：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，血细胞（Pt、WBC、RBC）异常；血管异常。

导致：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能异常；血小板质、量异常。

使：凝血、抗凝功能紊乱

临床：血栓形成倾向；出血倾向。13完整版pt

第三节弥散性血管内凝血（DIC）

一、概念：

DIC(diffuseintravascularcoagulation)是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内广泛的微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。

14完整版pt15完整版pt16完整版pt发生率0.2-0.5‰，死亡率50-60%。

二、病因与诱因

（一）病因：感染（败血症）、恶性肿瘤、妇产科-产科意外、大手术（器官移植、体外循环）、创伤，等。

17完整版pt18完整版pt（二）诱因

1、单核-吞噬细胞功能障碍

（1）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、FDP、内毒素

（2）吞噬了大量物质，使功能封闭

2、肝功严重障碍：合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生紊乱

3、血液高凝状态：妊娠三周开始，血小板、凝血因子增加。四个月后血液处于高凝状态。19完整版pt4、微循环障碍：休克时血液淤滞，红细胞、血小板聚集、黏附。

5、缺氧、酸中毒：

（1）损伤内皮细胞，激活内源性凝血系统。

（2）使凝血因子酶活性增强、肝素抗凝活性减弱

（3）使血小板聚集性增强

6、纤溶抑制剂使用不当：造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增大。20完整版pt21完整版pt三、发病机制

（一）组织因子释放（TF），启动凝血系统

启动因子TF：

TF为跨膜糖蛋白。存在于组织细胞内质网中。在各种因素（手术、创伤、肿瘤）作用下，使组织坏死，释放TF入血，与Ⅶ形成复合物，同时Ⅶ成Ⅶa，激活Ⅹ因子。22完整版pt（二）血管内皮细胞损伤，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统

启动因子：Ⅻ

1、Ⅻ激活：

（1）与内毒素、胶原接触

（2）PK转变成K

（3）细菌、病毒、Ag-Ab复合物、缺氧、酸中毒使内皮细胞损伤，暴露胶原，与Ⅻ接触，使Ⅻ活化成Ⅻa

（4）羊水、肿瘤细胞在血液中通过表面接触，激活Ⅻ。

23完整版pt2、Ⅻa的效应

（1）激活内源性凝血系统

（2）分解激肽释放酶原转变成激肽释放酶。可激活激肽系统释放激肽;激活补体系统释放补体产物。共同促进DIC的发生。24完整版pt(三)血细胞大量破坏

1、红细胞大量破坏：异型输血、溶血、自身免疫性疾病。

红细胞胞浆中ADP释放，可使血小板激活，促进其黏附、聚集;

红细胞膜磷脂浓缩,可局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，产生凝血反应。

2、白细胞破坏或激活：白血病、化疗、放疗可使白细胞破坏。血中单核细胞、中性粒细胞，在内毒素、IL-1、TNF作用下，可诱导表达TF，启动外源性凝血系统。25完整版pt（四）促凝物质入血

急性坏死性胰腺炎释放胰蛋白酶，可激活凝血酶原转变成凝血酶。

蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、Ⅹ。

羊水栓塞：颗粒

异常颗粒物质(肿瘤细胞)

26完整版pt四、DIC分期、分型

（一）分期

1、高凝期：各种原因使凝血酶增加，微血栓大量生成。血液处于高凝状态。

2、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进。开始出血。

3、继发性纤溶亢进期：凝血酶、Ⅻa激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使FDP大量生成。(FDP抑制凝血酶，抑制pt聚集，

具有纤溶和抗凝的活性)。出血明显。27完整版pt（二）分型

1、发生快、慢分

（1）急性型：DIC几小时或1-2天内发生。常见于严重感染、败血症休克。病情急、重。迅速发生休克、出血。实验室检查阳性率高。

（2）慢性型：病情发展缓慢，症状不明显。轻度出血。常见于恶性肿瘤、胶原病。仅表现为某器官功能不全。实验室检查异常。

（3）亚急性型：介于急、慢性间。常见于恶性肿瘤转移。28完整版pt2、代偿情况分：DIC时凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝脏生成凝血因子、血小板代偿。

（1）失代偿型：消耗大于生成。实验室检查凝血因子、血小板减少。明显出血、休克。

（2）代偿型：消耗与生成平衡。实验室检查无异常。症状无或轻。见于轻度DIC。

（3）过度代偿型：生成大于消耗。无症状。见于恢复期、慢性DIC。29完整版pt五、DIC时机体的功能代谢变化

（一）凝血功能障碍-出血

1、症状：突然发生。皮肤淤血、斑。牙龈、口腔、鼻出血；注射部位渗血。

DIC出血的临床特点：

（1）多部位同时出血不易用原发病解释。

（2）出血突然，常伴DIC其它表现。

（3）用一般止血药治疗无效。

30完整版pt2、机制

（1）凝血物质消耗，导致凝血过程障碍。

（2）纤溶系统激活：

①Ⅻa、激肽释放酶

②子宫、肺富含tPA。当缺血、缺氧时发生变性、坏死，释放tPA。

31完整版pt③应激时肾上腺素可使血管内皮细胞释放tPA。

④缺氧使内皮细胞损伤，使tPA释放增加。

（3）FDP的形成：具有

抗凝血酶

抗血小板黏附、聚集

增加毛细血管通透性32完整版pt（二）微循环功能障碍-休克

1、症状：突发。伴广泛出血，紫绀，多器官功能障碍。

2、机制：

（1）微血栓形成：造成微循环淤血，使回心血量减少；出血使血容量降低。

（2）Ⅻa激活激肽、补体系统导致激肽及补体增多，使微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微循环淤血。

（3）FDP增强激肽、组胺的作用，使微血管扩张。33完整版pt（三）广泛微血栓形成-器官功能障碍

最易栓塞的部位为：皮肤>肾>肺>脑>心>肝。

发生肾、肝、呼、心衰。

肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿，血尿

肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭

肝：黄疸，肝衰

心脏：缺血、梗死、心源性休克

34完整版pt（四）RBC机械性损伤-微血管病性溶血性贫血

1、特点：RBC镜下呈盔型、星型、新月型。称裂体细胞。

2、机制：

（1）微血栓形成细网，使RBC黏附。在血流冲击下，RBC破裂。

35完整版pt（2）缺氧、酸中毒使RBC脆性增大，易受机械性损伤。

（3）RBC可通过血管内皮细胞间裂隙挤压到血管外，使RBC变形、破裂。

周围裂体细胞达到2%时有辅助诊断意义。36完整版pt37完整版pt38完整版pt六、实验室检查

1、血小板计数，出、凝血时间。

2、3P实验：鱼精蛋白副凝实验.

原理:鱼精蛋白与FDP结合，将与FDP结合的纤维单体分离出来，并凝固。

39完整版pt3、DD-二聚体检查：DD是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。只有在继发纤溶亢进时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白多聚