医学课件免疫缺陷病

二十四章

免疫缺陷病及其免疫检测

免疫缺陷病（immunodeficiencydisease,IDD）：是指由遗传因素或其他因素造成的免疫系统发育或免疫应答障碍而导致的一种或多种免疫功能缺陷或不全所致的临床综合症。临床表现：反复或持续感染，可伴发过敏性疾病和自身免疫病，并有发生恶性肿瘤的倾向。

第一节免疫缺陷病的分类和特点免疫缺陷病的分类：1、原发性免疫缺陷病（primaryimmunodeficiencydisease,PIDD）：是指由遗传因素或先天免疫系统发育不良导致的一种或多种免疫功能障碍所致的疾病。包括：原发性B细胞免疫缺陷病：50%原发性T细胞免疫缺陷病：10%特异性免疫原发性联合免疫缺陷病：30%原发性吞噬细胞缺陷病：6%补体缺陷病：4%非特异性免疫2、继发性免疫缺陷病（secondaryimmunodeficiencydisease,SIDD）是指由恶性肿瘤、感染、代谢性疾病、营养不良和其他疾病等诱发因素导致的免疫功能障碍引起的疾病。包括：继发性B细胞免疫缺陷病继发性T细胞免疫缺陷病继发性吞噬细胞缺陷病继发性补体缺陷病

特异性免疫非特异性免疫免疫缺陷病的特点：1、反复感染，由于免疫功能障碍，患者对各种病原体的易感性增加，易发生反复感染且难以控制，往往是造成死亡的主要原因，感染的部位以呼吸道最常见；2、易发生恶性肿瘤，IDD患者尤其是T细胞免疫缺陷病患者，恶性肿瘤的发生率比正常人高100~300倍，以白血病和淋巴系统肿瘤居多；3、易并发自身免疫病，自身免疫病的缺陷率比正常人高约1000倍，以类风湿性关节炎和恶性贫血等较多见。是由于患者对病原体清除能力缺陷，免疫系统调节功能紊乱，导致持续的抗原血症，这种对病原体免疫应答的低下，使自身免疫性组织损伤相伴而生。4、具有遗传倾向，约1/3为常染色体遗传，1/5为性染色体隐性遗传；5、临床表现和病理损伤复杂多样，IDD患者因其免疫系统受损的组分不同，临床表现各异，并可同时累计多系统、多器官，从而出现复杂的功能障碍和症状，另外，患同一种免疫缺陷病的不同患者，也可有不同临床表现。免疫缺陷病的感染特点第二节原发性B细胞缺陷病：定义：是由于B细胞先天性发育不全或由于B细胞不能接受T细胞传递的信号，而导致抗体产生减少的一类疾病。主要特征：患者体内Ig水平降低或缺陷，外周血B细胞减少或缺陷，T细胞数量正常。主要表现为反复化脓性感染。常见原发性B细胞缺陷病1、X连锁无丙种球蛋白血症（X-linkedagamaglobulinemia，XLA）2、X联高IgM综合征（X-linkedhighIgMsyndrome，XLHM）3、选择性IgA缺陷病（selectiveIgAdeficiency）（一）X连锁无丙种球蛋白血症（X-linkedagamaglobulinemia，XLA）：

又称Bruton病，属X连锁隐性遗传，多见于男性婴幼儿。

发病机制：B细胞的信号转导分子酪氨酸激酶Btk基因缺陷，使得B细胞发育过程中信号转导障碍，导致B细胞发育停滞于前B细胞阶段，成熟B细胞数量减少或缺失。B细胞发育停滞机制：B细胞从原B向前B分化后，出现一种称为前B细胞受体(pre-BCR)的结构，由替代轻链成分(即ג5和VpreB的基因产物构成)和重排的μ重链所组成，并与Igα／lgβ连接形成了pre-BCR复合物，相应信号转导由Btk介导，Btk参与信号转导过程中蛋白质分子的磷酸化过程，使前B细胞发育成未成熟B细胞，开始表达膜表面IgM，并进入成熟B细胞的分化，X染色体上的btk基因一旦突变，B细胞发育途径中断，患者不能完成成熟B细胞的分化。Btk参与的前B细胞发育至成熟B细胞过程XLA的免疫学特点：血清各类Ig含量明显降低，IgG＜2g/L，外周血和淋巴组织中缺少或无成熟B细胞，淋巴结中缺乏生发中心和浆细胞，对抗原刺激无抗体应答，但骨髓中B祖细胞数正常，外周血T细胞数及功能亦正常。XLA的临床特点：

患儿一般在出生6～8个月时发病，临床表现以反复持久的细菌感染为多见，但对病毒、真菌等胞内感染仍有一定抵抗力，约20％患儿伴自身免疫病。

XLA的治疗主要是注射丙种球蛋白，合并细菌感染时加用抗生素。若不积极治疗，约半数患儿可于10岁前死亡。（二）X联高IgM综合征（X-linkedhighIgMsyndrome，XLHM）：

较罕见，X性联隐性遗传。发病机制：X染色体上CD40L基因突变，使T细胞表达CD40L缺陷，其与B细胞CD40的相互作用受阻，导致B细胞活化增殖和Ig类别转换障碍，不能产生除IgM以外的其他类型免疫球蛋白。（其中B细胞活化增值必须通过表面的CD40等共刺激分子与活化Th2细胞表面CD40L结合相互作用，产生活化第二信号诱导B细胞活化；同时CD40-CD40L复合物具有激活NFқB（细胞核转录因子），诱导类别转换的作用）

XLHM的免疫学特点：血清IgM升高而IgG、IgA、IgE水平低下，外周血和淋巴组织中有大量分泌IgM的浆细胞。XLHM的临床特点：临床上此类患儿常于1-2岁时发生反复感染,尤其是呼吸道感染，比低水平免疫球蛋白缺陷病表现更为严重。约有12％-40％可并发卡氏肺囊虫感染。（三）选择性IgA缺陷病（selectiveIgAdeficiency）：

最常见的选择性Ig缺陷，常染色体显性或隐性遗传。发病机制：具有IgA受体的B细胞发育停滞，不能分化成为分泌IgA的浆细胞。选择性IgA缺陷病的免疫学特点：该病特征是血清IgA水平异常低下＜50mg/L，分泌型IgA含量低，而IgG和IgM正常。临床特点：患者多无明显症状，或仅表现为呼吸道、消化道和泌尿道反复感染，少数患者可出现严重感染，常伴有自身免疫病和超敏反应性疾病。案例

男性，9岁。主诉：发烧咳嗽三天。

现病史：3天前患儿感咽喉疼痛，全身不适，测体温38.2℃，服SMZ、银翘解毒片等，无明显好转，咳嗽加重，稍喘，有少许白色泡沫痰。体温一直在38~39℃，门诊以支气管肺炎收住院。

患儿从小体弱多病，易感冒、咳嗽，曾因肺炎先后住院5次。父母体健。否认肝炎、结核及遗传病史。

查体：T38.7℃P104次/分R26次/分BP未测。一般情况欠佳，发育营养欠佳。面色稍白，唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽充血明显，扁桃2度肿大，无分泌物。气管居中，双肺呼吸音粗，有少许干啰音，左下肺有少许湿罗音。心率104次/分，律齐，心音尚可，无杂音。腹软，肝肋下刚及，软、无压痛，脾未扪及。四肢脊柱无畸形，神经系统（-）。

门诊化验：WBC7.6×109N78%L22%

胸透：支气管较粗乱，左下肺有小片状阴影。

入院后实验室检查：

血常规：Hb94.8g/L（110~150）；RBC3.15×1012/L（3.5~5×1012/L）；WBC7.5×109/L（4~10×109/L）；N75%，L25%

尿常规：（-）；

血清蛋白电泳：Alb60.9%（54~61);α16.2%(4~6);α29.0%(7~9);β12.3%(10~13);γ11.6%(17~22)。

问题Q1：该患者初步诊断何种免疫性疾病，为什么？该病例有何特点？根据案例可初步诊断为：X连锁低丙种球蛋白血症。诊断依据：1、患儿有典型的支气管肺炎症状，但应用SMZ（磺胺甲恶唑，抗生素）治疗效果不佳；2、患儿从小体弱多病，易感冒、咳嗽，曾因肺炎先后住院5次，可知患儿免疫功能低下，反复发生严重的呼吸道细菌感染，可判断患儿的肺炎是由于免疫缺陷导致抵抗力下降引起，而低丙种球蛋白血症的临床表现以呼吸道感染为主；3、患儿发育营养欠佳，浅表淋巴结不大，说明尽管存在反复细菌感染，局部淋巴组织并没有增生表现，而浅表淋巴结发育不良正是X连锁低丙种球蛋白血症的特征性体征。4、XLA为x连锁隐性遗传性疾病，患儿父母正常；5、患儿血清蛋白电泳检查结果中，丙种球蛋白远低于正常；综上，初步诊断患儿所患疾病为X连锁低丙种球蛋白血症。该病例特点：1、床表现以呼吸道反复感染为主；2、无家族遗传病史；3、存在营养不良和生长发育不良，原因主要是反复感染；4、丙种球蛋白含量明显降低；5、患儿免疫功能低下，体弱多病。问题Q2：根据该病的发生机制，下一步可考虑做哪些检查明确诊断和如何处理？该病的发生机制为：B细胞的信号转导分子酪氨酸激酶（Btk）基因缺陷，使得B细胞发育过程