医学课件内科学痛风2

痛风1教学目的和要求掌握痛风的定义掌握痛风的临床表现和分期熟悉痛风的诊断、血尿酸和尿尿酸的正常值、滑膜液检查的意义、痛风石、X线等熟悉痛风的治疗原则，治疗药物的种类了解高尿酸血症发病机理。2

内容痛风概述痛风的分期及临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的防治3

内容痛风概述痛风的分期及临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的防治45罗马查尔斯五世法国路易十六元朝忽必烈拿破仑美国总统本杰明.富兰克林6旧时痛风富贵病飞入寻常百姓家生活方式和饮食结构的改变流行特征欧美高尿酸血症患病率2%-18%痛风患病率0.2%-1.7%中国一般人群高尿酸血症患病率10%-15%痛风患病率0.8%-1.2%789痛风如何定义？10痛风（gout）是单钠尿酸盐（monosodiumurate）沉积于挂关节、肾脏和皮下等部位，引起的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，它是指370C时血清中尿酸含量超过416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性别、年龄这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤11高尿酸血症及痛风分类原发性继发性嘌呤代谢缺陷生成过多排泄减少10%90%疾病致尿酸生成增多肾脏排泄尿酸减少药物抑制尿酸排泄12类型尿酸、嘌呤代谢紊乱原发性Ⅰ、特发性(>99%原发性痛风)A、尿中排出量正常(占80~90%)B、尿中排出量增多(占10~20%)GFR±尿酸生成Ⅱ、特定遗传性代谢缺陷(>1%)A、（磷酸核糖焦磷酸）PRPP合酶作用亢进嘌呤新合成B、（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）HGPRT缺乏嘌呤补救障碍±嘌呤新合成继发性Ⅰ、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏腺嘌呤核苷酸分解增多Ⅱ、慢性溶血；红、粒、淋系增生细胞和核酸更新增加Ⅲ、肾性机制A、获得性慢性肾功能衰竭C、内源性代谢产物(乳酸、酮酸)B、药物性(利尿剂、Asprine)抑制尿酸排出或增加回收C、内源性代谢产物(乳酸、酮酸)抑制尿酸排出135-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶嘌呤代谢和尿酸产生14尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg15肾脏排泄尿酸尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄1617高尿酸血症尿酸排泄不良过度生成尿酸结晶形成微晶释放炎症级联反应痛风发作高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压1819尿酸的作用神经刺激尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧抗氧化剂象VitC样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害升血压人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血20

内容痛风概述痛风的分期及临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的防治21痛风的分期根据患者的自然病程，痛风可分4期：1.无症状高尿酸血症期2.急性关节炎3.慢性关节炎期4.痛风性肾病期痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外22无症状高尿酸血症期高尿酸血症波动或持续，可长达数年、数十年、甚至终身不出现症状随着年龄增长患病率增加与高尿酸血症水平与持续时间有关23无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关24血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平（umol/L)痛风发生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%25急性发作时血尿酸不高原因急性炎症或应激状态下，血尿酸为急性反应物临时下降急性期肾脏排泄尿酸增加在痛风发作时有些患者停用了一些引起HUA的药物，如利尿剂等26尿酸盐结晶炎症！沉积急性关节炎期白细胞增加吞噬尿酸盐，释放白三烯B4和糖蛋白等；单核细胞受尿酸盐刺激释放白介素1。痛风石-长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨大细胞浸润，形成异物结节。27急性关节炎期诱因28饮酒

过度疲劳药物受凉创伤高嘌呤饮食手术（术后3～5天）放疗29痛风命名？30疼痛之冠痛风明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈起病急，发展快，24-48h达高峰，缓解期不遗留任何不适痛风石（tophi）31

慢性关节炎期3233慢性肾脏病痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病急性高尿酸肾病尿酸性肾石病痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%341、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症表现早期肾小管损害晚期肾小球损害2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多>640μmol/L353、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可透X-ray可有血尿、绞痛36实验室及其他检查男性女性高尿酸血症>420mol/L>360mol/L正常值208~416mol/L（3.5-7.0mg/dl）149~358mol/L（2.5-6.0mg/dl）血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法血清尿酸值波动较大，应反复监测37尿尿酸

低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分。痛风时尿尿酸可降低、正常或升高。3824小时尿尿酸测定低嘌呤饮食5天常规嘌呤饮食24h正常值1.2~1.4mmol/24h(200~400mg/24h)1.8~4.4mmol/24h(300~700mg/24h)尿尿酸排泄增加>3.57mmol/24h(>600mg/24h)>4.8~5.9mmol/24h(>800-1000mg/24h)39滑囊液或痛风石内容物检查关节腔穿刺液结节自行破溃物穿刺结节内容物相差显微镜负性双折光针状结晶急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶4041

X-ray特征急性关节期：可见非特征性软组织肿胀晚期关节面：骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损超声和双能CT42双能CT优势43

内容痛风概述痛风的分期及临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的防治44诊断高尿酸血症特征性关节炎关节炎穿刺或痛风石秋水仙碱实验性治疗45急性痛风关节炎分类标准

--1977年ACR1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项（1）急性关节炎发作＞1次（2炎症反应在1天内达高峰）（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性46分类标准2015，ACR4748鉴别诊断继发性痛风49原发疾病（如肾脏病、血液病）表现，或用药史、肿瘤放化疗史儿童、青少年、女性、老年人多见高尿酸血症程度较重40%患者24h尿尿酸排除↑痛风肾、尿酸结石发生率↑，急性肾衰症状不典型类风湿性关节炎中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性梭形肿胀50化脓性及创伤性关节炎病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常51与假性痛风的鉴别痛风假性痛风性别95％男性60％男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节（膝、腕）血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石52

内容痛风概述痛风的分期及临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的防治53预防和治疗防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石的形成和肾功能损伤治疗其他伴发的相关疾病54治疗55一般治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理一般治疗56饮食治疗限制饮酒减轻体重一般治疗57饮水量增加（2-3L）慎用抑制尿酸排泄药避免诱发因素积极治疗相关疾病高尿酸血症的饮食建议避免限制鼓励内脏等高嘌呤饮食（肝、肾）牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖、谷物。糖浆的饮料（如汽水、果汁）或食物天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和调味汁）蔬菜酒精滥用（发作期或进展期者严格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）5880%的血尿酸在体内生成，20%来自饮食。饮食治疗降低10-18%的尿酸或降低70-90umol/L尿酸生活方式及饮食治疗作用有限，需使用药物减肥、肥、肥、、、、59避免应用使血尿酸升高的药物

如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2L以上。高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。60痛风的治疗原则高尿酸血症降尿酸+碱化尿液急性关节炎期慢性关节炎期肾病期降尿酸+碱化尿液+护肾药物降尿酸+碱化尿液+秋水仙碱+镇痛药物秋水仙碱+消炎镇痛药物+碱化尿液61碱化尿液的药物碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:将尿pH维持在6.2-6.9范围为宜

常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠

口服枸橼酸盐——枸橼酸根可干扰结石形成6263急性痛风关节炎治疗非甾体抗炎药（NSAIDS）秋水仙碱（colchicine）糖皮质激素（glucocorticoids)非甾体抗炎药各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，一线用药，开始使用足量，症状缓解后减量依托考昔（安康信）-高选择性COX-2抑制剂，口服24分钟起效，半衰期22h，120mg，每天1次，3天后减半量，疗程1周副作用——胃肠道溃疡、出血、心血管毒性作用活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用64秋水仙碱（colchicine）机制——抑制炎症细胞趋化传统方法（略）目前：推荐小剂量方案

首剂1mg，1h后0.5mg或者0.5mg，tid

有主张——长期0.5mg，bid65糖皮质激素（glucocorticoids)治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d

为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱66间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗67目的——维持血尿酸正常水平，治疗目标使血尿酸<6mg/dl（360umol/l），以减少或清除体内沉积的尿酸盐晶体急性痛风复发多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病，肾功能受损

降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可68降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌呤醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶69降尿酸药物对比药物名称用法用量不良反应药物相互作用注意事项苯溴马隆50-100mg/天，或遵医嘱可能有胃肠不适、腹泻、罕见肝损，国外报到发生率1/17000作用可因水杨酸盐而减弱与降压、降脂和降糖合用无相互影响多饮水，碱化尿液，重度肾功能不全者需要减量别嘌醇200-300mg/天，3次/天包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等，偶有严重”别嘌醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物何用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液，胃肠功能不全者需要减量非布司他40-80mg，1次/天最常见为肝功能异常（