医学课件农药中毒2

农药中毒农药是指用来杀灭害虫、啮齿动物、真菌和莠草等防治农业病虫害的药品。包括杀虫剂（OPI、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类等），灭鼠药和除草剂等。急性有机磷农药中毒

一.概述产生于20世纪30年代，目前世界上最常用的农药杀虫剂。多为油状液体，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，除敌百虫外，难溶于水，不易溶于有机溶剂，酸性环境稳定，碱性环境易分解。甲拌磷，三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。是引起急性中毒最常见原因之一。一.概述按大鼠急性经口进入体内的LD50分为：剧毒（LD50＜10mg/kg）：甲拌磷，对硫磷；高毒（LD50＜10-100mg/kg）：甲基对硫磷，敌敌畏；中度毒（LD50＜100-1000mg/kg）：敌百虫，乐果；低毒（LD50＜1000-5000mg/kg）：马拉硫磷，碘硫磷；二.中毒机制中毒原因：生产中毒使用中毒生活中毒中毒途径：胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜OPI主要在肝脏进行生物转化和代谢。OPI吸收后6-12h血中浓度最高，24h内通过肾由尿排泄，48h后完全排出体外。二.中毒机制在体内可抑制许多酶的活性，主要是抑制胆碱酯酶（ChE）活性。可迅速与ChE结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使ChE失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力，造成Ach大量蓄积神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，出现一系列毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统症状。二.中毒机制胆碱能神经：①全部副交感神经节后纤维②极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌的神经和骨骼肌的血管舒张的神经③全部副交感和交感神经的节前纤维④运动神经①②所支配的效应器细胞膜上的受体为M-胆碱受体。③所支配的神经节细胞膜上的受体为N1-胆碱受体。④所支配的骨骼肌细胞上的受体为N2-胆碱受体。二.中毒机制磷酰化胆碱酯酶一经形成即相当稳定。早期尚可部分水解恢复其活性，随着中毒时间的延长，形成老化的磷酰化胆碱酯酶，其结构极其稳定，其恢复只能靠再生。三临床特征与识别（一）潜伏期口服中毒10分钟至2小时发病，如口服量大或空腹服毒发病更快；呼吸道吸入约30分钟；经皮肤吸收中毒者潜伏期较长，一般多在2-6小时内发病。

（二）临床特征1.急性胆碱能危象（1）毒蕈碱样症状（M样作用）：副交感神经兴奋，致平滑肌和腺体功能亢进。

①腺体分泌亢进：呼吸道、消化道腺体及汗腺分泌亢进，多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿。②平滑肌痉挛：气管支气管、消化道及膀胱逼尿肌痉挛，呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻及尿失禁。③虹膜括约肌收缩：瞳孔缩小，重者呈针尖样瞳孔。④心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常。（二）临床特征（2）烟碱样症状（N样作用）：交感神经节兴奋，横纹肌活动异常。①交感神经节后纤维末梢释放儿茶酚胺，血压升高及心动过速，常掩盖毒蕈碱样作用所致的血压降低和心动过缓。

②运动神经兴奋：肌束震颤、肌肉痉挛，全身紧束感，进而出现肌无力、肌肉麻痹。重者呼吸肌麻痹，血压下降可危及生命。

（二）临床特征（3）中枢神经系统症状：由于脑内Ach蓄积所致，早期头晕、头痛、倦怠、乏力等，随后出现烦躁不安、言语不清及不同程度的意识障碍。重者可发生脑水肿、癫痫样抽搐，甚至呼吸中枢麻痹。（4）局部损害：皮炎；结膜充血，瞳孔缩小等。（5）化验：全血ChE活性下降

（二）临床特征

2.迟发性多发神经病发生于甲胺磷、敌敌畏、乐果、敌百虫等中、重度中毒者。中毒症状消失2-3周出现。表现为感觉、运动型多发神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等。ChE活性正常，神经—肌电图检查提示神经源性损害。可能有机磷抑制神经靶酯酶，使其老化（二）临床特征

3.中间综合征：多发生于重度OPI后24-96小时及复能药用量不足者。机制：ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。表现以肌无力最为突出：抬头困难、肩外展及髋曲困难；眼外展及眼球活动受限等；颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑、吞咽困难等；呼吸肌麻痹等。ChE活性明显下降。（二）临床特征

4.急性有机磷中毒“反跳”患者经积极治疗后，症状明显缓解，病情突然反复，再次出现胆碱能危象并且加重。中毒后2-8天，乐果、氧化乐果、马拉硫磷等农药易发生。再次足量应用复能剂和抗胆碱药物。（三）诊断标准有机磷接触史，特殊的蒜臭味，多汗流涎、口鼻分泌物增多，肺水肿（湿罗音），瞳孔缩小，肌束震颤，血压升高，心动过速，全血ChE活性下降。可疑病例可进行阿托品试验，方法是阿托品1--2mg静脉注射，如系有机磷中毒，可见症状减轻；如不是有机磷中毒，则出现口干、皮肤干燥、面色潮红、心率加快及瞳孔散大等。

（四）急性中毒分级1轻度中毒：仅有M样症状，胆碱酯酶活性50-70％。2中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活性30-50％。3重度中毒：除M样、N样症状外，出现肺水肿、呼吸麻痹或昏迷、脑水肿。胆碱酯酶活性30％以下。

（五）预后急性死因有以下几种可能：①中枢性呼吸衰竭；②脑水肿、脑疝形成；③中毒性心肌损害所致的严重心律失常；④急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。四急救与处理（一）紧急复苏清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，机械通气。心脏停搏时，心肺复苏。四急救与处理（二）清除毒物和防止毒物继续吸收立即使患者脱离中毒现场，脱去污染衣服，用清水或肥皂水彻底清洗。经口服中毒者，应立即洗胃；洗胃后可注入活性炭30-50g吸附毒物；注入50％硫酸镁60-100ml或20％甘露醇500m1导泻。重症患者可将胃管暂留胃中，以通过观察流出的液体决定是否需要再次洗胃。四急救与处理（三）特效解毒剂应用复能剂为主，辅以适量阿托品。注意事项：复能剂应早期、足量、足疗程，中、重度中毒一般不少于5-7天。避免盲目大量应用阿托品。胆碱酯酶复能剂氯解磷定，碘解磷定和双复磷作用：恢复被有机磷抑制的ChE活性，作用于N2受体，对抗外周N受体活性，从而减轻烟碱样症状，与阿托品合用有很好的互补增效作用，但对已老化的胆碱酯酶无复活作用。应尽早使用。一般于中毒后24h内应用。使用复能药后，N样症状消失，全血ChE活性恢复至50-60%以上，可暂停给药。注射过快可引起眩晕，恶心，复视，呼吸麻痹。阿托品--M-胆碱受体阻断药阿托品能减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，对呼吸中枢有兴奋作用，但对烟碱样症状和ChE复能没有作用。应用注意事项：早期、足量、反复给药、快速达到阿托品化和维持足够时间。阿托品化：皮肤干燥、面色潮红，口干，瞳孔扩大，心率增快达90-100次／分，肺部罗音消失。剂量：个体化，随时调整阿托品化后应减量维持并逐步减量、停药。临床症状消失后，应观察2-3天。阿托品中毒瞳孔散大，烦躁、谵妄，呼吸急促，心率增快＞160次/分，血压升高，高热T39-40℃，皮肤潮红干燥，腹胀、肠鸣音消失，尿潴留，再次昏迷。严重者亦可发生肺水肿、呼吸中枢麻痹而死亡。处理：立即停用阿托品，肌注毛果芸香碱5mg，必要时可重复，2-3次/天。

N-胆碱受体阻断药

又称中枢性抗胆碱能药，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。东莨菪碱、苯那辛、苄托品等。盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，有效剂量小，作用时间长，在脑内维持时间长，不良反应少。复方制剂：解磷注射液（阿托品3mg，苯那辛3mg，氯解磷定400mg）四急救与处理（四）对症处理抽搐者安定5--10mg静注，注意抑制呼吸；呼吸麻痹或并发肺水肿时，应进行气管插管或气管切开，机械通气；纠正酸中毒和电解质失衡；防治脑水肿：脱水、利尿及改善脑功能等处理；对中毒性心肌损害，可以使用肾上腺皮质激素。血液灌流有效。急性百草枯中毒一概述联吡啶杂环化合物，为全球使用除草剂白色结晶，易溶于水，在碱性条件下易分解，酸性条件下稳定，进入泥土很快失活。国内市场销售多为20%溶液，口服致死量1-3g。对人、畜有很强毒性，为致死人类最多的除草剂。二毒理经呼吸道、皮肤、消化道均可吸收。分布于全身器官组织，以肺、骨骼肌含量最高。在体内可部分降解，但主要以原形经肾脏排出。中毒机理不清，主要参与体内的氧化还原反应，形成大量的活性氧自由基及过氧化物离子，引起组织细胞膜脂质过氧化，导致MODS或死亡。三临床特征与识别服毒量是决定急性PQ中毒的主要预后因素轻度中毒（20mg/kg以下）对皮肤粘膜有刺激作用，出现红斑、水疤、溃疡。口服时胃肠道症状明显，常有恶心呕吐、腹痛腹泻甚至血便。数日后可见肝功能异常。多数患者能够完全恢复。

三临床特征与识别

重度中毒（20-40mg/kg）除胃肠道症状，全身中毒症状明显，肺部病变最为突出。早期症状可不明显，但1-2周内可发生肺纤维化，患者逐渐出现肺部症状，同时可出现对肾脏的损害、化学性膀胱炎和血液系统症状。部分患者2-3周内因呼吸衰竭而死亡。三临床特征与识别

急性暴发性中毒（40mg/kg以上）24小时内可出现肺水肿、肺出血，常在1-3天内因ARDS死亡经抢救存活者，于中毒10-14天后出现肺纤维化，患者呼吸困难进行性加重，导致呼吸衰竭死亡。毒物测定：服毒6小时后，尿液中可测出；血尿PQ定性、定量检测是临床确诊依据，也是预后判断指标。四急救与处理百草枯中毒无特效解毒剂，治疗方法也多在讨论之中，病死率50-70%。1.皮肤污染者应立即用肥皂水彻底清洗；经口中毒应立即催吐洗胃、导泻。由于本品具有腐蚀性，洗胃时应小心。洗胃液内加入吸附剂，如15％漂白土、70%膨润土溶液或活性炭粉，可减少毒物的吸收。

四急救与处理

2．加速毒物的排出积极充分补液后，应用快速利尿剂如呋塞米静脉注射以增加尿量，加速毒物