【课件】内镜黏膜下剥离术

【课件】内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术优点：侵袭性小，充分体现微创治疗的优越性；具有获得完整病理标本的优点，有利于明确肿瘤浸润深度、分化程度，评估患者预后，并决定是否需要追加外科手术。适应证：没有淋巴结转移，浸润程度较浅，采用内镜方法可以安全、完整切除的消化道局部病变都是内镜治疗适应证。消化道巨大平坦息肉：大于2cm息肉用ESD治疗。早期癌：确定早期癌的浸润范围和浸润深度，局限于黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到与外科手术同样的根治效果。禁忌证：对于不具备开展无痛内镜检查条件的医疗单位、一般情况较差的患者，不主张开展ESD治疗。严重的心、肺疾病，血液病，凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严禁行ESD。抬举较差的病变，提示病变基底部的黏膜下层与肌层间有粘连，操作本身难度较大，应列为ESD禁忌证。判断病变是否适合做ESD方法：内镜超声(EUS)可以明确黏膜下肿瘤的起源层次和大小，但对平坦病变的浸润深度（尤其是黏膜下层）的判断，其准确性有其局限性。窄带成像技术(NBI)和内镜染色明确病变范围和性质后，结合放大内镜观察整个病变的毛细血管形态、腺管结构和腺管开口对判断病变的浸润深度极有价值。抬举征即侵犯到黏膜下层的病变注射生理盐水后不会明显抬起。ESD相关器械:高频切开刀、DUAL刀、IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀IT刀优点：纵向切开较为方便；由于刀体切开部分可以进行全方位的切开或剥离，可节约操作的时间；即使无法看到切入点，绝缘头也可以防止穿孔；一旦习惯使用IT刀后，可以采用1把IT刀进行黏膜切开和黏膜下剥离；与其他切开刀相比要安全得多。IT刀缺点：IT刀也存在一定缺点：①横向切开有一定难度，需要熟练的内镜配合；②有时不能在直视下进行剥离，存在盲区ITKnife2在大幅度提高切开和剥离性能的同时，绝缘刀头可避免进入黏膜过深，减轻对深层组织不必要的切开，降低穿孔危险性。Hook刀优点：旋转功能易于对切开部位准确定位，并进行横向或纵向切开、剥离；切开前将黏膜提起，将危险降到最低；刀背部分可以直接进行电凝标记切除范围，降低了穿孔的发生率；直视下剥离时可以对可见黏膜下层小血管进行电凝，保证视野的清晰，降低出血量；熟练者可以进行病变四周的黏膜切开；将黏膜下肿瘤从黏膜下完整挖除。Hook刀缺点：将弯曲刀头旋转到理想方向，助手技术要求高；Hook刀远端长度仅为1.3mm，因为要钩住黏膜下层纤维并一点一点切开，所以虽然安全但耗时；剥离过程中弯曲刀头不能指向肌层，易发生穿孔，尤其是在食管和胃底部位。Flex刀的优点：①容易操控；②通过摆动刀身和外鞘，可以从各个方位切割黏膜和黏膜下剥离；③可以相对较快地切割；④可调节刀丝伸出长度及外鞘先端“折叠设计”，从而保证切开的安全性。Flex刀的缺点：对初学者精确地调节刀头长度可能比较困难；需靠近病变，才将力度顺软质外鞘传输至刀头；当病变已切开一大部分而悬垂于体腔内时，很难将余下的连接部分完全切开；需要随时把控好刀头的伸出长度，以防止穿孔。TT刀优点：无需旋转附件；切开前将黏膜拉起，穿孔危险降到最低、适应于ESD任一步骤，包括标记、切开、剥离、止血等过程；在内镜先端部安装透明帽，能保持清晰的内镜视野缺点：相比其他类型的切开刀，TT刀的刀头会造成更大的灼伤效果；花费时间较长；注意防止穿孔和意外灼伤Hvbrid刀分类：Ⅰ形海博刀（常用于胃与食管手术）T形海博刀（常用于直肠与结肠手术）ESD其他附件：先端帽、一次性高频治疗钳、黏膜下注射液、先端帽在ESD中的作用：充分显露黏膜下层，提供剥离空间；保持ESD过程中良好的剥离视野；对于食管胃结合部、横跨胃角等部位ESD剥离较为困难，先端帽可以展平病变；食管黏膜下层较为疏松，ESD治疗过程中可以应用先端帽推开黏膜下层，从而部分代替剥离操作。一次性高频治疗钳：Coagrasper：有旋转功能，钳杯有防滑功能，能够精确地抓住出血点，实施快速、高效的止血Hotclaw：先端的爪形钳能稳固地抓住黏膜组织，先端可以旋转，可向各个方向实施切开操作。Hotbite：操作方式类似活检钳，适合切开，可使IT刀的先端顺利进入黏膜进行全周切开。黏膜下注射液：生理盐水、高渗盐水或高渗葡萄糖、甘油果糖透明质酸钠、纤维蛋白ESD基本操作要点：标记、黏膜下注射、边缘切开、剥离、创面处理标记：确定切除范围。可以应用APC、Dual刀、Hook刀、Flex刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清病变，先使用靛胭脂对病变进行染色，或在NBI观察下确定病变的范围后，于病灶外缘2-5mm处进行电凝标记，每个标记点间隔约2mm黏膜下注射：每次注入的液体量为2-5mL，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。边缘切开：切开病变周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤。首先切开的部位一般为病变的远侧端，如切除困难可使用翻转内镜的方法。也可直接采用Hook刀、Flex刀、TT刀、针形切开刀直接切开病变周围正常黏膜。剥离：ESD最主要过程在剥离。当肿瘤四周被充分切开后，如果肿瘤小，有时可使用圈套器剥离切除病灶；但如果肿瘤较大、肿瘤部位伴有溃疡形成、肿瘤形态不规则或胃角等部位难以圈套切除时，则必须应用切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。创面处理：当肿瘤完整切除后，应进行预防性止血处理。对