以病人为中心的健康照顾

以个人为中心的健康照顾

武汉大学公共卫生学院

孙静1要点内容病人与疾病：两个不同的关注中心以个人为中心的健康照顾健康信念与医患交流2病人与疾病：

两个不同的关注中心3要点一、医师的关注中心二、生物医学模式——以疾病为中心三、生物－心理－社会医学模式——以人为中心4案例一

性别男性,50岁。现病史糖尿病5年，一直在一家大医院门诊治疗。数种口服降糖药物合用，已用至最大剂量，血糖控制仍不理想。专科医师建议改用胰岛素治疗。患者不愿接受，且极不高兴。结局：出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更不理想。5案例一

全科医师同意专科医师意见，认为应当使用胰岛素。同时鼓励患者讲诉糖尿病对他生活、工作和心理方面的影响。鼓励患者讲诉对胰岛素治疗的看法。向患者耐心分析他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响。最后选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法。患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案。结局：患者血糖得到较好控制，恢复了自信。6案例一分析专科医师：只注重患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、观念等情况，导致治疗失败。全科医师：除了患者的血糖外，还关注患者的经历、意愿、心理和社会环境等因素；客观分析利弊；让患者参与治疗的决策和方案的选择；因而治疗获得成功。7一、医师的关注中心案例分析的结论

疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师责任的两个中心范畴。病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征。因此，医生的关注中心，不应仅仅为疾病，更应为病人。8传统的生物医学模式——以疾病为中心生物医学模式：文艺复兴时代发展起来的把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法。疾病是生物医学模式的关注中心。9生物医学模式的优越性表现在：1以生物科学为基础，具有客观性和科学性。2理论和方法简单、直观，易于掌握。3资料如实验室检查，活体和尸体检查结果可以得到科学方法的确认。4可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。10生物医学模式的缺陷：1以疾病为中心，忽视了病人的需求。2医患关系疏远、病人依从性降低。3医师思维的局限和封闭。

11三、新兴的

生物－心理－社会医学模式

——以人为中心12（一）生物－心理－社会医学模式是人类发展的必然趋势19世纪以来，随着预防医学、流行病学、心理学、医学哲学和医学社会学等研究领域的发展，导致了新的医学模式：生物－心理－社会医学模式的产生。必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的和社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。13（二）病人的宏观和微观世界宏观世界（magnificentworld）：包括了人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系，是属于心理学、社会学、经济学、伦理学和人类学的范畴、是复杂的、难以量化的世界。微观世界（microcosmicworld）：包括了人与其机体的系统、器官、组织、细胞和生物大分子的关系，是属于生命科学的范畴，常常可以精确量化。14（二）病人的宏观和微观世界

人存在于自然环境和社会环境所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放系统，通过与周围环境（宏观世界）的相互作用，以及系统内部（微观世界）的调控能力解决健康状况。15（二）病人的宏观和微观世界

医学除了要关注疾病这一生物科学领域所研究的微观世界，还要关注人文社会科学等领域所研究的人的宏观世界。病人是既具有疾病特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体。医学和作为医学研究者与实施者的医师应当以病人为中心。16

宏观世界

微观世界

生环社国社文家经个系器组细分态境会家区化庭历人统官织胞子

病人背景

疾病定位

人社心解微生生类会理……剖生理物……学学学学物学学学

生物医学模式（以疾病为中心）

生物心理社会医学模式（以人为中心）17（三）以病人为中心模式的基本点

——进入病人的世界

传统观念：医师将病人的疾患拿到医师自己的世界中来，以医师自己的病理学参照框架去解释病理的疾患。

以疾病为中心的模式：将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严重。18（三）以病人为中心模式的基本点

——进入病人的世界

以病人为中心的模式：其基本点是医师要进入病人的世界，并用病人的眼光来看待其疾患。

生物－心理－社会医学模式以问题为导向，病人的需求和期望与生理疾病同等重要，同时强调病人的自主性。全科医师不应是旁观者或指挥者，而应作为与病人处在平等地位的医患互动公式中的一部分而发挥自身的作用。19（四）全科医师的“病人”范畴1“疾病”、“疾患”和“患病”的不同概念

disease译为“疾病”，是医学术语，指可以判明的人体生物学上异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。illness译为“疾患”（有病的感觉），指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅仅是一种心理或社会方面的失调。sickness译为“患病”，指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现出于不健康状态。这三种情况可以单独、同时或交替存在。20两种医学模式的区别生物医学模式仅仅强调了疾病的地位，忽视了病患和患病两种情况。生物－心理－社会医学模式则强调对这三种情况同等对待。全科医师应具有立体的或全方位的思维方式，并将这种思维方式与病人的三种需求联系在一起。只有这样，才能胜任自己的工作而赢得服务对象的满意。图221

dieaase（疾病：生物学异常）

病人

illness（病患：有病的感觉）

sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）就医

科学目的与艺期望术的情感结合

显微镜：细胞disease

医师肉眼：人illness

望远镜：社会背景sickness

图6－2病人的需求和医师的眼光22全科医师的责任和面临的挑战⑴全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或人格化的照顾（personalized）。⑵全科医师要熟悉服务人群的生活习惯、环境、经济、社会等人文因素，有助于全科医师有的放矢地工作。⑶全科医师要有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。⑷全科医师要具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用。23全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务①无疾病时（易感期）：提供预防保健，防止疾病的发生。（一级预防）②疾病早期，疾病尚未分化时（临床早期）：医师应具有较有的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防）③疾病确诊时（临床期）：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）24以病人为中心的健康照顾

25基本原则全科医师应诊中的四项主要任务全科医疗的问诊方式要点26以个人为中心照顾的基本原则

一、既关注病人也关注疾病

二、了解并调整病人的角色和行为

三、提供个体化的整体服务

四、尊重病人的权利

五、发展稳定的病人参与式医患关系

六、以病人需求为导向，注重病人安

全，强调服务的健康结局

27医生的职责转变从以“疾病”为中心转变为以“病人”为中心28西方的医圣希波克拉底指出：

“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病更加重要。”29性别男性主诉反复头晕、疲劳一月余现病史近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，有高血压病史半年多，服药不规则，此人经商十年余，近期生意不好，宁波人，喜咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，吸烟2包/日，母亲有高血压史。

案例二

30案例二分析存在的问题：反复头晕、疲劳，血压高；分析原因：有高血压的家族史，自己也有高血压史半年。服药不规则；经商工作繁忙；最近生意不好；喜食咸菜、咸鱼等；有吸烟史，吸烟量大；31案例二解决方案按医嘱正规服药，定期复查；请家属为其测量血压，督促其服药和复查血压和心肺功能。告诉患者要多休息，劳逸结合；解决生意不好引起的心情波动，焦虑等心理问题。改变喜食咸菜、咸鱼的习惯，以清淡饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果；告知吸烟的弊病，劝其尽量戒烟或减少吸烟量；适当运动，养成良好的生活方式。32全科医师应诊中的四项主要任务

1确认和处理现患问题2管理连续性问题3适时提供预防性照顾4改善患者的就医遵医行为331、确认和处理现患问题确认和处理现患问题是全科医师在应诊时主要的核心任务。以生物－心理－社会医学模式确认现患问题（图3）34现存

生物层面

现存问题的性质问题

解

分

产生问题的可能心理背景心理层面问题对病人的影响

剖

析

就诊

产生问题的可能社会背景社会层面原因

病人的看法，顾虑，期望

图6－3以生物－心理－社会医学模式确认现患问题35了解病人就医背景361、病人为什么在这个特定的时刻来就诊（1）躯体不适、难以忍受（2）心理焦虑（3）早期症状出现37（4）周期性健康检查（5）随访（6）就业原因（7）机会性就医1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊382、病人的期望（1）解除疼痛（2）了解病情、得到医生指导、建立良好医患关系（3）需要医生提供其他帮助393、病人的需要（1）生理需要（2）安全的需要（3）归属和爱的需要（4）自尊的需要（5）自我实现的需要404、理解病人的患病体验——强调病人的完整性、自主性41制定处理计划1.解决病人当务之急2.解释病情，与病人达成共识3.与病人协商处理计划细节4.鼓励病人承担实施的责任动员个人家庭社区等资源求得最佳平衡确认和处理现患问题422、管理连续性问题全科医师不仅要处理现患问题，还应处理好连续性问题如慢性病的长期管理。要给予病人全面的持续性的照顾。这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题。注意暂时性问题对慢性疾病的影响，如感冒对高血压的影响。433、适时提供预防性照顾全科医师应当利用每一次的应诊机会针对病人的具体情况给予适当的预防性照顾（preventivecare）。（1）即在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导；（2）在治疗过程中遇到挫折时，要给予支持；（3）在取得进步和成绩时则给予鼓励。这种预防性照顾包括从计划免疫和健康促进到发病前期乃至发病期的诊断与治疗。只有防患于未然，才能真正给人们以健康。444、改善病人的就医遵医行为如果因为某些因素的影响，患者不能遵守医生为其制定的合理治疗方案，则医师及患者对健康的共同期望则成为泡影。在利用医疗服务的问题上，病人往往存在不适当的甚或病态的行为方式。不当求医方式求医过多求医过少45启发病人：在什么情况下应该求医；什么情况下不必就医；什么时候必须就诊。教育启发病人何时求医、寻求何种层次及类型的医疗机构、如何加强自我管理，也是全科医师的重要任务。46确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善求医尊医行为应诊图6－4全科医师在应诊中的主要任务

47二、全科医疗的问诊方式Stuart和Lieberman在1986年推出了BATHE及SOAP（toBATHE）问诊及记录格式：B（background）――背景，了解病人可能的心理或社会因素A（affect）――情感，了解病人的情绪状态T（trouble）――烦恼，了解问题对病人的影响程度H（handling）――处理，了解病人的自我管理能力E（empathy）――移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医师对他的支持48运用SOAP来缓和病人心理、社会压力：S（support）――支持，把问题正常化、普通化O（objectivity）――客观性，医师需要保持适度的职业界限及自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予他们希望A（acceptance）――接受，但不予判断，鼓励病人对自身、家人的乐观态度P（presentfocus）――关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来49全科医生在临床诊治中注意要点基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期未分化、一过性及自限性或慢性疾患。GPs很难对每个问题都给予确切的诊断，无法、也无必要利用高科技检查或高额医疗费用进行诊断或治疗。GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维方式、策略与技能。50GPs解决临床问题要点：（1）使用完整、正确，以问题为向导的病史记录（2）分析病人的“三维”资料、推测其致病因素（3）评价病人的个性，尽可能达到求医目的和期望51GPs解决临床问题要点：（4）把握常见、早期、无特异的症状，注意严重或罕见疾病的可能性52（5）对于复杂的问题，优先采用有效、花费低而非创伤性的检验方法（6）转诊：强调双向（7）积累：实践中积累经验；参加必要的继续教育GPs解决临床问题要点：53全科医生的作用541、生物医学模式下医生的作用（1）诊断疾病（2）治疗疾病（3）提供一些预防指导552、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（1）运用系统整体论方法，对病人作生物、心理、社会的综合评价，尊重病人的价值观，达到病人自己的目标。56案例：一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日→1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。她的健康目标是在1-2月内感觉更振作一些57全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议：（1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃病人选择前一个方案，并答应6周后复诊案例：58医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和女儿搬到姐姐家去住，后又感到不受姐姐欢迎，因为没有工作，无法支持自己，而丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。案例：59 在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议：（2）转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界（3）服用抗抑郁药病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊案例：60 心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。案例：61六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常病人对其转诊效果十分肯定，要求继续案例：62“病人为中心”的临床诊疗模式新型医患关系——医患互动（见下图）其中:（1）为旧模式固有的（2）（3）为新模式补充的63病人陈述其健康问题医生了解两类同等重要的事项医生的事项：病史查体实验室检查↓鉴别诊断病人的事项：期望情感恐惧、担忧↓了解病患体验整体评价与干预计划↑↓与病人协商（1）（2）（3）642、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（2）症状鉴别全科医生的特点： 以主诉及临床症状为主轴，把握常见疾病的早期症状，症状未见改善，考虑严重或罕见疾病的可能性，运用时间作判断。652、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（3）对慢性病处理66糖尿病——处理原则1、饮食计划2、知识教育3、自我监测4、体力活动5、药物治疗6、防止并发症672、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用首选疗效肯定的药物老药新用早期用药合理用药指导用药联合用药新药（4）药物干预682、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（5）树立病人信心，增强自我保护意识69（6）个人健康评价可通过健康概率的测试了解目前的健康概率。70（7）个体健康危险因素的评价 根据环境因素、生活行为方式、遗传因素、健康检查等判断健康状况71（8）社会心理因素72健康信念与医患交流73要点一、健康信念模型与就医行为二、体现以病人为中心的医患交流74案例三

性别男性职业总经理生活史吸烟20年，1包/天检查结果体重指数>25，血压160/100mmHg，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白506mmol/L，空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖14.0mmol/L。75医生的诊断糖尿病高血压血脂异常肥胖结论：患者有病，而且非常严重，需要立即用药和改变不良的生活习惯76患者的健康信念吃得下睡得着能工作没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况结论：没有病77下面是医生与病人的对话：医师：体检结果出来了，你既有高血压、糖尿病、又有高血脂、肥胖，应好好治疗。患者：我没有觉得不舒服，既然查出来有病，那就吃药吧。78患者的健康信念体检之前，他认为自己是一个非常健康的人，等到检查出病，他还认为没有什么关系。不知道疾病还与自己的行为有关，仅仅认为吃药就可以解决问题。信念：没有疾病就是健康，即使有病，没有任何症状也是比较健康的。治病靠吃药，不需要改变自己的行为。79下面是医生与病人的对话：医师：药物治疗是必要的，但你更重要的是需要改变一下你的生活方式。要多活动，控制饮食，菜不要吃得太咸，要戒烟，生活起居要正常。患者：这个比较困难，我出门都乘汽车，工作很紧张，没有时间锻炼身体。我做这个工作，应酬是免不了的，戒烟、戒酒更不可能，每天晚上都要搞到深更半夜才能睡觉……，我是身不由己。80患者的健康信念戒烟、少应酬违背传统习惯、破坏人际交往；改变这些行为影响了我的工作，破坏了我在家中的地位。医师根