医学课件泌尿系统2

一、常用检查技术X线腹平片、尿路造影、血管造影CT平扫、增强、CTUMRI平扫、增强、MRU超声核医学123

1、静脉肾盂造影（排泄性尿路造影）

(IntravenousPyelographyIVP)原理：含碘造影剂与体内血浆蛋白结合后通过肾脏排泄。造影剂：目前常用的造影剂是碘海醇

尿路造影4静脉肾盂造影适应症：凡疑有肾、输尿管、膀胱病变时，或不能解释的泌尿系统症状，均可作IVP发现或除外病变。

尿路造影5静脉肾盂造影禁忌症：

对碘过敏及过敏体质者、甲亢患者。严重心力衰竭。早期妊娠，避免胎儿照射。其他

尿路造影

6静脉肾盂造影方法：检查前准备：首先肠道准备，造影剂过敏实验。摄仰卧位腹部平片。下腹部应用加压带阻断输尿管后，于静脉内注入碘对比剂，成人20ml-40ml。分别于注药后1-2分钟、3-5分钟、7分钟、15分钟和30分钟摄双肾区片，根据显影情况延时摄片，肾盏肾盂显影良好后松开腹带，摄全腹片观察输尿管、膀胱情况。尿路造影

7肾小盏肾大盏肾盂输尿管膀胱1-2分钟：肾实质期15－30分钟：肾盏、肾盂解除压迫后：输尿管、膀胱8

2、逆行肾盂造影(RetrogradePyelography)：用于排泄性尿路造影显影不良者。3、膀胱及尿道造影：包括顺行性及逆行性造影。

尿路造影

9逆行尿路造影10

解剖： 肾实质；肾盂腹部平片：肾脏位置：T12～L3，右肾略低大小：长约12～13cm，宽约5～6cm轮廓光滑，密度均匀肾脊角：15°～25°侧位片上肾影与腰椎重叠输尿管和膀胱不显示

二、正常解剖及影像学表现

1112肾脊角的测量13输尿管三处狭窄1、肾盂连接处2、越过骨盆边缘处3、进入膀胱处膀胱壁内段

二、正常解剖及影像学表现

14平片表现

造影表现

CT表现

MRI表现

二、正常解剖及影像学表现

1516平片表现造影表现CT表现MRI表现

二、正常解剖及影像学表现

静脉肾盂造影表现逆行肾盂造影表现肾实质肾盏肾盂输尿管膀胱肾小盏肾大盏体部穹隆部尖部峡部间质部(1min)(3-30min)(15-30min)(30min)腹段盆段壁内段肾动脉造影表现171819逆行尿路造影DSA20DSA212223正常肾盂分支型肾盂壶腹型肾盂泌尿系正常表现——肾盂形态24平片表现造影表现CT表现MRI表现

二、正常解剖及影像学表现

静脉肾盂造影表现逆行肾盂造影表现（肾盂肾回流）穹窿回流肾小管回流肾盂肾窦回流肾盏血管回流肾盂淋巴管回流肾动脉造影表现25

肾盂肾回流肾小管回流：肾盏杯口外的毛刷样的改变。肾盂肾窦回流：造影剂从肾盏边缘部外溢，进入肾窦，显示为牛角样阴影。肾盏血管回流（静脉周围回流）：在肾盏的附近有弧形的线条。肾盂淋巴管回流：较细小的线状阴影，自肾盏穹隆部附近向肾门及其内侧延伸，一直到达主动脉旁淋巴结。2627肾小管回流28肾盂肾窦旁回流29肾盂淋巴管回流30平片表现造影表现CT表现MRI表现

二、正常解剖及影像学表现

静脉肾盂造影表现逆行肾盂造影表现肾动脉期肾实质期肾静脉期肾动脉造影表现31肾动脉造影：肾动脉期：显示肾动脉位于L1-2椎体水平，一般分前后两支，前支较粗，发出上段、上前段、下段、下前段，后支发出后段动脉，各支分别供应相应肾段。肾段动脉发出叶间动脉、再分为弓状动脉、小叶间动脉。3233DSACTA34平片表现造影表现CT表现MRI表现皮质期（corticomedullaryphase）延迟30~90s

实质期（nephrographicphase）延迟90~120s

排泄期（excretoryphase）延迟>300s

二、正常解剖及影像学表现

平扫增强3536373839CTU40平片表现造影表现CT表现MRI表现4142二、异常影像学表现1、腹部平片肾影位置、大小和轮廓异常钙化（肾区、输尿管和膀胱区）432、尿路造影异常影像学表现肾脏大小、数目、位置异常肾实质异常：仅在排泄性尿路造影显示不显影；浅淡；延迟肾盂、肾盏异常：扩张；牵拉与变形；充盈缺损；破坏；输尿管异常：扩张与狭窄；充盈缺损；破坏膀胱异常：扩张与缩窄；充盈缺损；破坏4445CT基本病变表现肾：位置、大小、数目、形态异常实质（不同密度的占位性病变）肾盏、肾盂（结石、扩张积水、软组织肿块）肾周（脂肪密度增高、筋膜增厚、积液）输尿管：扩张（结石、肿瘤、先天性、损伤）管壁增厚（炎症、肿瘤）钙化周围软组织肿块膀胱：膀胱肿块（肿瘤、血块、结石）膀胱壁增厚（弥漫、局限）4647位置、大小、数目、形态异常48实质不同密度的占位性病变49膀胱充盈缺损50异常MRI表现1、肾脏（1）肾实质异常（2）肾盂和肾盏异常（3）肾周异常

51525354异常MRI表现2、输尿管

输尿管扩张积水55异常MRI表现3、膀胱（1）膀胱壁增厚（2）膀胱肿块5657异常MRI表现4、MRU58591、腹部平片：结石2、IVP（静脉肾盂造影）:形态学改变肾功能评价3、CT:广泛应用于肿瘤、炎症、外伤和先天发育畸形，4、MRI:恶性肿瘤及泌尿系梗阻性病变。不同成像技术的临床应用60肾上腺病变：MRI、CT肾/膀胱病变：首选CT，功能差者选MRI输尿管/尿道：首选造影，功能差，MRU不同成像技术的临床应用61

泌尿系统常见病影像诊断62肾及输尿管的发生人肾脏的发生经历前肾、中肾和后肾三个阶段人体永久存在的肾为后肾后肾发育到第3个月时已开始有排泄功能肾的原始位置在盆腔，逐渐上移至腰部肾上升时内旋90°、肾门由朝向腹侧旋转至内侧63肾脏先天性发育异常分类（一）按胚胎发育情况可分类如下：1、后肾发育障碍（1）肾不发育（2）肾发育不全2、肾小球、肾小管结构变异：肾囊肿性疾病3、原始肾组织块分裂停顿（1）马蹄肾（2）单纯融合肾（3）盆腔融合肾4、肾异位和血管生长紊乱（1）单侧异位肾（2）双侧异位肾（3)交叉异位肾（4）胸腔内肾脏（5）肾旋转不良（6）肾血管异常64（二）通用的分类数量异常位置异常融合肾旋转异常血管异常重复畸形大小异常囊肿性异常肾脏先天性发育异常分类65肾脏先天性发育异常单侧肾缺如（孤立肾）66肾脏先天性发育异常67异位肾（ectopickidney)

病理：胚胎发育时上升异常所致临床影像学表现肾脏先天性发育异常68（一）异位肾（renalectopia）肾脏胎儿期自盆腔上升和旋转过程中发育障碍盆肾、髂肾、腹肾、胸肾越过中线至对侧为交叉异位肾越过中线至对侧并与对侧肾融合为交叉异位融合肾孤立异位肾，双侧交叉异位肾如肾脏过度上升至横膈侧后方Bochdalek孔伸入胸内形成胸内异位肾肾脏先天性发育异常69异位肾临床可有输尿管绞痛，腹部包块，尿路感染，肾积水，结石本病女多于男，15～45%合并生殖器畸形异位肾发育小，多较固定，伴旋转不良异位肾输尿管长度异常及血管异常异位肾、输尿管开口于膀胱位置正常异位肾易合并膀胱输尿管返流异位肾之对侧肾脏大多正常肾脏先天性发育异常70异位肾肾脏先天性发育异常71交叉异位肾肾脏先天性发育异常72右侧异位肾肾脏先天性发育异常73左侧盆腔发育不良的异位小肾

男孩5岁泌尿系畸形

肾脏先天性发育异常74男，4m，右侧后外侧疝右侧异位肾胸肾肾脏先天性发育异常75肾脏先天性发育异常76肾脏在腹膜腔内有较大的活动范围临床-下腹部坠胀感、可触及移动性肿块X线-静脉尿路造影游走肾77马蹄肾（horseshoekidney）两肾下极横过中线，形成肾实质或纤维性称为峡部可压迫血管，易受损伤，并发感染，肾盂积水，结石，肿瘤肾脏先天性发育异常78影像学表现双肾位置低，下极向中线靠近双肾纵轴与脊柱平行或呈倒“八”字形双肾旋转不良，双肾盂位于前方少数双肾上极融合呈“八”字形乙状肾、L形肾、盘状肾、块状肾肾脏先天性发育异常79男，7岁，融合型肾-马蹄肾

双肾旋转异常,肾盂输尿管交界部偏外侧肾脏先天性发育异常80男，7岁，融合型肾-马蹄肾肾脏先天性发育异常81肾脏先天性发育异常82泌尿系结石

（urinarycalculus）

83病因1钙磷代谢失常，使尿液中钙磷排泄增加。如甲状旁腺机能亢进。2泌尿系先天畸形、尿路梗阻积水、感染、异物存留。3药物因素，如磺胺类药物等。4饮食因素。84结石成份

中心核：小晶体、异物、细胞碎屑结石磷酸钙晶体草酸钙尿酸盐外壳有机物

85临床表现肾绞痛血尿排尿困难继发感染86影像学表现肾结石（renalstone）

平片：1，位置位于肾区

2，密度均匀或不均匀

3，边缘光或不光

4，形态圆形或卵圆形“铸形结石”鹿角形、分层样、桑葚样8788899091影像学表现输尿管结石（ureteralstone）平片：位置输尿管走行区大小黄豆样或米粒样密度不均匀形态与输尿管长轴一致92影像学表现输尿管结石（ureteralstone）

IVU：对比剂下行到结石处梗阻，有时有少量对比剂通过，梗阻以上尿路扩张

9394影像学表现膀胱结石（urianrybladderstone）位置：横置于耻骨联合上、居盆腔中线，可随体位改变而改变形态：同心圆样或分层样密度：均匀或不均匀9596979899100101102103104105106泌尿系统结核病107

肾结核(tuberculosis)病因血行感染淋巴道感染临近器官的结核感染108病理结核杆菌经血行播散进入肾脏髓质引起乳头炎，进一步发展至溃疡、坏死形成的溃疡与肾盏相通，坏死物经肾盏排出而形成空洞，空洞壁为结核性肉芽组织109临床表现早期：常无症状。但尿检可发现结核杆菌、微量蛋白和少量白细胞，偶可有血尿后期：常因结核性膀胱炎而致尿频尿痛和尿急，伴有血尿或脓尿全身症状有：发热、消瘦、乏力、贫血等，也可无症状110影像表现尿路平片

多无异常发现，有时可能看到肾内钙化。钙化可为云絮状，环形或花瓣状，有时可以描绘出脓腔的轮廓。111112113CT：对钙化敏感，对结核引起的管壁增厚及肾外蔓延程度的了解好114115116良性肾血管平滑肌脂肪瘤(renalangioleiomyolipoma)恶性肾细胞癌(renalcellcarcinoma)肾盂癌(renalpelviccarcinoma)肾母细胞瘤(renalblastoma)输尿管癌(urinarycarcinoma)膀胱癌(bladdercarcinoma)肾肿瘤117肾实质良性肿瘤

又称肾血管平滑肌脂肪瘤/肾错构瘤可并结节性硬化平滑肌、血管和脂肪组织构成CT发现组织密度差别，脂肪密度118肾细胞癌最常见的肾脏恶性肿瘤、中老年男性病人多见，无痛性肉眼血尿常有坏死、囊变、出血和钙化X线肾脏轮廓局限性外凸，偶有钙化；造影可显示肾盏伸长、狭窄和受压变形。受侵可引起破坏、充盈缺损CT表现密度不均、混杂密度，侵犯肾周、血管、淋巴结119120肾母细胞瘤121肾母（Wilms瘤）122肾母123肾盂癌多为移行细胞癌，可侵犯输尿管和膀胱X线造影见肾盂肾盏固定不变的充盈缺损，形态不规则CT肾盂区肿块，强化不均匀124逆行尿路造影肾盂内可见充盈缺损，远端肾盏扩张125肾盂癌女，67岁126127肾囊肿128129130131多囊肾132多囊肾133134

肾上腺皮质肿瘤之

原发性醛固酮增多症

（primaryaldosteronism）

135概述

原发性醛固酮增多症，以下简称原醛，指肾上腺皮质自主地分泌过多的醛固酮(aldosterone)，造成高血压和低血钾症。1955年Conn首先报道，故又称Conn综合征。136病因和分类

醛固酮增多症分原发性和继发性两大类：原发性者病变在肾上腺本身，血浆肾素水平降低常见原因是：

①肾上腺皮质腺瘤，约占90%左右。

②双侧肾上腺增生，约占10%。

③皮质腺癌少见。继发性者病变在肾上腺外，血浆肾素水平升高常见原因有：肾病综合征、肝硬化腹水、充血性心力衰竭和球旁细胞瘤等。137临床表现典型的临床表现有3组特征：高血压低血钾失钾性肾病、周期性软瘫。实验室检查：尿钾增多、血钾下降血浆醛固酮升高，肾素下降138影像学表现

盐皮质激素（醛固酮）腺瘤

小0.5~2.5cm

低水样或负CT值淡染色淡（CT、MRI增强）少MRIT1及T2信号变化少139

肾上腺皮质腺瘤之

皮质醇增多症

（cushing’ssyndrome）140概述

皮质醇增多症旧称柯兴病，现名“库欣病”，1932年由Cushing首次报告。由肾上腺皮质分泌糖皮质激素（主要为皮质醇）过多所致。141病因和分类①肾上腺皮质激素分泌过度：病变在肾上腺本身，肾上腺皮质腺瘤或腺癌肾上腺皮质增生（原发性）②垂体ACTH（促肾上腺皮质激素）分泌过多：继发性肾上腺皮质增生，垂体ACTH腺瘤和不伴垂体肿瘤下丘脑内分泌轴功能紊乱③异位ACTH分泌过多：肺癌、胸腺癌、胰腺癌、肾癌等④医源性皮质醇增多症：糖皮质激素或ACTH长期应用，肾上腺萎缩142临床表现

女性多见，且常有月经不调、闭经等向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹高血压骨质疏松实验室检查：血皮质醇激素升高且节律发生改变尿中17-羟和17-酮皮质类固醇升高地塞米松抑制实验有较高的特异性。143影像学表现

肾上腺皮质增生：

CT：两侧肾上腺肢体增粗和延长多发结节样增生

CT表现可为阴性144肾上腺髓质肿瘤

嗜铬细胞瘤

（pheochromocytoma）

145病理

嗜铬细胞瘤为起源于嗜铬细胞的肿瘤，主要发生肾上腺髓质，其次为交感神经节和副交感神经节，且体内含嗜铬细胞的任何部位均可发生。约10%~15%可发生于肾上腺外，因此如未发现肾上腺肿瘤，应对其它部位进行扫描。在成人10%、小儿20%肿瘤为双侧性。146临床表现

高血压综合征群：阵发性高血压，间隙期多正常持续性高血压代谢性综合征群：高血糖和尿糖、高代谢、高体温、高血钾和高血钙。实验室检查：

24小时尿VMA升高但发作的间隙期可以正常。147影像学表现

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）中等大小5~8cm

易发生坏死、囊变、出血增强扫描肿瘤实质部分明显强化

MRIT2WI呈异常高信号

148影像学表现

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）三个10%：10%恶性、10%双侧

10%异位通常异位：肾门、腹主动脉旁、膀胱、纵隔

149肾外伤

（renaltrauma）150病理

肾损伤可分为：

①肾挫伤，主要变化为肾实质内水肿或小灶性出血。

②不完全性肾裂伤，肾实质及肾盂裂伤为部分性，可有肾内血肿或包膜下血肿。

③完全性肾裂伤，严重时肾破裂成数块组织，肾内外常有大量出血并尿液外渗。

④肾蒂损伤，为肾蒂血管破裂或断裂。151临床表现

因损伤类型和程度而异主要为：伤侧腰部疼痛、肿胀腹壁强直血尿严重时可发生休克152影像学表现

平片：可见肾影增大或肾影及腰大肌影模糊，局部肠管胀气。

IVU：价值有限肾动脉造影：检查外伤后动静脉瘘的最好方法153马利军，女22岁154肾动脉狭窄

（renalarterystenosis）

155病因

先天性：单纯性肾动脉狭窄并发于主动脉缩窄后天性：动脉粥样硬化大动脉炎动脉壁纤维肌肉增生症156临床表现

我国多发生在较年轻女性大动脉炎病人。有持续性高血压；有时上肢不能触及脉搏；有时上下肢血压可有显著差别。体检在肾动脉区闻及杂音，甚至有震颤。157影像学表现

尿路平片和IVU是筛选的传统检查方法。平片：