医学课件消化性溃疡3

消化性溃疡

（

pepticulcer,PU）

病例分析女性患者，62岁以“黑便2天为主诉”，不伴上腹痛、恶心、呕吐等不适。查体：无阳性体征胃镜检查示：定义

消化性溃疡（pepticulcer,PU)是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。

胃溃疡（gastriculcer,GU)

十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU)

DU

溃疡GU

糜烂（Erosion）溃疡（Ulcer）

指粘膜缺损粘膜缺损

不超过粘膜肌层超过粘膜肌层

bn全球性多发病人群中10%一生中患过西方国家：20世纪50年代后，呈下降趋势我国：近十多年来开始呈下降趋势年龄：可发生于任何年龄，中年最为常见DU好发于青壮年,GU中老年人多见,高峰约晚十年

流行病学

性别：男性>女性

DU与GU：

DU>GU,比率2-3：1;

有地区差异，胃癌高发区GU比例增加流行病学

正常生理情况下

病因和发病机制胃酸胃蛋白酶各种有害物胃十二指肠粘膜

抵御侵袭因素维持粘膜完整性

防御修复机制受损溃疡

侵袭因素：

1.幽门螺杆菌(HP)感染

2.非甾体抗炎药(NSAID)3.胃酸和胃蛋白酶

4.其他HpNSAIDs病因和发病机制

1.幽门螺杆菌(HP)感染

2.非甾体抗炎药(NSAID)3.胃酸和胃蛋白酶

4.其他：确认Hp为消化性溃疡的证据

1PU患者Hp感染率显著高于对照组普通人群

DU;90%GU;70-80%

（Hp阴性患者往往能找到NSAID服用史等其它原因）确认Hp为消化性溃疡的证据

2成功根除HP后溃疡复发率明显下降常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发率50%-70%

根除HP可使溃疡年复发率降至5%以下使溃疡得到彻底治愈!感染Hp人群只有15%发生PU？Hp宿主环境Hp致消化性溃疡的发病机制

将Hp、宿主、环境3个因素在DU发病中的作用统一起来

Hp致DU的机制

Hp致GU的机制

十二指肠球部酸负荷增加胃上皮化生结合胆酸沉淀（胆酸抑制Hp生长）Hp引起慢性胃窦炎

Hp作用于D、G细胞，削弱胃酸分泌负反馈调节吸烟、应激、遗传Hp定植，引起十二指肠球炎削弱了防御和修复功能粘膜分泌碳酸氢盐减少促进DU发生发展炎症Hp引起DU发病机制

Hp感染Hp引起GU的发病机制胃粘膜炎症消弱胃粘膜屏障功能胃溃疡好发于泌酸区与非泌酸区交界处的非泌酸区一侧反映了胃酸对屏障受损的胃粘膜的侵蚀作用病因和发病机制

1.幽门螺杆菌(HP)感染

2.非甾体抗炎药(NSAID)3.胃酸和胃蛋白酶

4.其他：

服用NSAID患者发生PU及其并发症的危险性显著高于普通人群长期服用NSAID患者：

10%—25%可发生胃或十二指肠溃疡

1%—4%发生出血、穿孔等并发症

GU>DU病因和发病机制—NSAID病因和发病机制—NSAID溃疡形成及其并发症发生的危险性：与以下因素有关:NASID种类、剂量、疗程；高龄同时服用抗凝药、糖皮质激素等

局部作用系统作用—抑制环氧合酶（COX）COX二种异构体：结构型COX-1：恒量产生催化生理性PG合成诱生型COX-2：病理情况下炎症刺激诱导产生促进炎症部位PG产生

病因和发病机制—NSAID

病因和发病机制—NSAID阿斯匹林吲哚美辛抑制COX-1胃肠粘膜生理性PGE产生不足增加粘液和碳酸氢盐分泌促进粘膜血流增加细胞保护抑制COX-2减轻炎症反应维持粘膜防御修复功能病因和发病机制

1.幽门螺杆菌(HP)感染

2.非甾体抗炎药(NSAID)

3.胃酸和胃蛋白酶

4.其他：020406080100Maximumpepsinactivity

(%)1234GastricjuicepHpH4isacriticalthresholdfor

gastricpepsinactivityAdaptedfromBerstad1970

无酸罕有溃疡

抑酸促进溃疡愈合胃酸在溃疡形成中起决定作用是溃疡形成的直接原因前提防御修复功能受到破坏胃酸和胃蛋白酶—胃液主要成分主要侵袭因子

DU:平均基础酸排量(BAO)1/3五肽胃泌素刺激后最大酸排量(MAO)升高余MAO多在正常高值夜间胃酸分泌均显著高于正常人

GU：BAO及MAO多属正常或偏低

GU—多伴多灶萎缩性胃炎—胃体壁细胞泌酸减少

DU—慢性胃窦炎—胃体粘膜未受损或轻仍保持泌酸能力胃泌素瘤—胃酸分泌极度增加超过粘膜防御作用

病因和发病机制

1.幽门螺杆菌(HP)感染

2.非甾体抗炎药(NSAID)3.胃酸和胃蛋白酶

4.其他：病因和发病机制—其他

吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常其他因素-吸烟

作用：PU发生率高，影响愈合，促进复发

1.促使胃酸分泌增多

2.抑制十二指肠、胰腺分泌碳酸氢盐

3.影响胃十二指肠协调运动

4.粘膜损害性氧自由基增加其他因素-遗传

Hp的认识，使遗传因素在PU发病机制中的作用受至挑战1，PU家族史：Hp的家庭聚集现象2，O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体有利于Hp定植其他因素-应激因素

急性应激状态易致应激性溃疡慢性溃疡存在时，精神紧张、过劳可使溃疡发作或加重情绪应激起主要作用通过神经内分泌影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流其他因素-胃十二指肠运动异常部分DU：胃排空增快球部酸负荷部分GU：胃排空延迟

十二指肠液反流加重胃粘膜屏障损害

PU是一种多因素疾病Hp和NSAID是主要病因溃疡发生是粘膜侵袭因素与防御因素失平衡的结果胃酸在溃疡形成中起关键作用病因与发病机制结论GU—

好发于胃角、胃窦小弯多在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧DU—多在球部,前壁常见少数球部以下—球后溃疡

病理

老年患者GU的部位多较高原因：幽门腺区粘膜可随年龄增长而扩大，使其与泌酸腺区交界线上移。病理病理特点：数量:一般为单个，多个少见

形状:圆形或椭圆型

大小:直径DU多<1cm;GU稍大亦可见到直径>2cm巨大溃疡

深度:浅者粘膜肌层,深者可达肌层甚至浆膜层,可引起出血、穿孔边缘:光整,活动时周围粘膜炎症水肿底部:洁净,由肉芽组织构成附灰白或灰黄苔愈合:边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面,其下肉芽组织纤维转化,变为瘢痕,瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中病理临床表现

特点：1、慢性、周期性、节律性上腹痛

2，可无症状或出血、穿孔等并发症出现

3，可无上腹痛，而以无规律性的上腹隐痛或不适

部位:上腹中部、剑突下偏左或偏右球后溃疡可出现于右上腹胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主

性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适

程度：轻中度持续性痛缓解：进食或抗酸剂①慢性

慢性经过

反复发作病史达几年或十几年②节律性

餐后2-4小时夜间痛进食后、抗酸药可缓解以DU典型

③周期性发作期可为数周或数月缓解期长短不一，可数周、数月、数年多于秋冬和冬春之交发病可因精神情绪不良或过劳而诱发

其他症状上腹胀、嗳气、反酸、烧心恶心、呕吐等

体征

溃疡活动时：上腹部局限性轻压痛

缓解期：无明显体征

消化性溃疡的特殊类型1.复合性溃疡（combinedgastricandduodenalulcer)

胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在

DU往往先于GU

幽门梗阻发生率高2.幽门管溃疡

幽门管：位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm

特点:与DU相似，胃酸分泌一般较高呕吐多见，上腹痛节律性不明显药物疗效差易并发幽门梗阻、出血、穿孔Pyloricchannelulcer3.球后溃疡

球后溃疡：发生在球部远段十二指肠多发生在十二指肠乳头近端特点：具DU临床特点背部痛和午夜痛更多见易出血内科疗效差Postbulbarulcer

4.巨大溃疡（giantulcer)

定义：指直径>2cm的溃疡特点：易慢性穿透或穿孔药物治疗效差，愈合时间长

注意：胃巨大溃疡，要与胃癌鉴别

GiantulcerMultipleulcer5.老年人消化性溃疡

特点：临床表现不典型溃疡常较大多位于胃体上部、胃底部6.无症状性溃疡约15%PU可无症状首发症状：出血、穿孔可见于任何年龄，老年人多见

NSAID引起者半数无症状DU:kissingulcer检查1.胃镜检查

是确诊PU首选的检查方法——1，可对胃十二指肠粘膜直接观察，摄像

2，可直视下取活组织病理学检查

3，Hp检测与X线钡餐检查相比优势1，溃疡较小、较表浅时易漏诊2，钡餐X线球部畸形可有多种解释3，活动性上消化道出血是钡餐禁忌4，胃的良恶性病变必须由活组织检查确定

圆形或椭圆形,线形边光整底附灰黄或白苔周边粘膜充血水肿可见皱襞向溃疡集中内镜下溃疡表现活动期：A1圆形溃疡、灰白苔、边缘肿胀

A2溃疡呈白色圆轮状、周围充血晕愈合期：H1溃疡白苔变薄、周围粘膜集中

H2溃疡缩小、苔薄白、周围粘膜集中瘢痕期：S1瘢痕形成、中心发红--称红色瘢痕

S2瘢痕变白--称白色瘢痕GastriculcerDuodenalulcerUlcerhealing(Gangoredstain)Ulcerscar2.X线钡餐检查适应征：胃镜禁忌或不愿意接受胃镜

直接征象——龛影，有确诊价值间接征象——局部压痛胃大弯痉挛切迹十二指肠球部激惹及畸形无确诊价值3、Hp检测侵入性检查：

快速尿素酶试验组织学检查幽门螺杆菌培养非侵入性检查：

14C或13C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检查假阴性：近期应用抗生素、PPI、铋剂4.胃液分析和血清胃泌素测定

胃泌素瘤的辅助诊断

诊断

1、慢性周期性节律性上腹痛上腹痛可为进食或抗酸药缓解注意：症状≠溃疡

2、X-ray龛影可确诊

3、胃镜+活检可确诊

一、引起上腹痛的其他疾病

肝胆胰肠疾病胃的其他疾病鉴别诊断鉴别诊断二、功能性消化不良

有消化不良症状无溃疡及其他器质性疾病特点：1.多见于年轻妇女

2.上腹痛、灼热感、餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退

3.x线、胃镜等（-）

三、胃癌胃溃疡必须进行良恶性鉴别Ⅲ型（溃疡型）早期胃癌单凭内镜与良性溃疡鉴别有困难放大内镜与色素内镜有帮助最终依靠直视下取活组织检查鉴别诊断

三、胃癌（恶性溃疡）

胃镜：1形状不规则，一般较大；

2底凹凸不平、苔污秽；

3边缘呈结节状隆起；

4周围皱襞中断；

5胃襞僵硬，蠕动减弱。

注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查；治疗后复检

2.强抑酸药治疗可影响判断

四、胃泌素瘤亦称（Zollinger-Ellison综合症）

胰腺非

细胞瘤分泌大量胃泌素所致；肿瘤往往很小（<1cm），生长缓慢半数为恶性；大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡。

四、胃泌素瘤1.溃疡发生在不典型部位

2.难治性溃疡

3.高胃酸与高空腹血清胃泌素胃酸（BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO>60%）胃泌素（>200pg/ml,常>500pg/ml）

BAO：0-11mmol/LMAO：10-63mmol/L并发症

出血穿孔梗阻癌变一、出血

PU是上消化道出血最常见病因(50%)

出血是消化性溃疡最常见的并发症

二、穿孔

溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层为穿孔1.急性穿孔：最常见2.亚急性穿孔3.慢性穿孔(穿透性溃疡)

1.急性穿孔

位于十二指肠前壁或胃前壁发生穿孔后胃肠内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎2.亚急性穿孔邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔症状较急性穿孔轻，体征较局限易漏诊3.慢性穿孔(穿透性溃疡)①十二指肠或胃后壁溃疡深至浆膜层时

②已与邻近的组织或器官发生粘连

③穿孔时胃肠内容物不流入腹腔

这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部三、幽门梗阻

主要见于DU及幽门管溃疡暂时性梗阻：溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛引起暂时性梗阻慢性梗阻：由于瘢痕收缩而呈持久性

三、幽门梗阻—临床表现

1.餐后上腹胀、痛

2.呕吐-量大、发酵酸性宿食

3.呕吐可致失水、低钾低氯性碱中毒营养不良、体重减轻

4.体检：胃型、蠕动波、振水音

5.确诊：胃镜或X线钡餐

四、癌变

1，少数GU可癌变，癌变率约1%，DU则否

2，GU癌变发生于溃疡边缘

3，警惕：45岁以上；长期慢性GU病史；溃疡顽固不愈合

4，内镜下多点活检；治疗后复查；必要时随访治疗治疗目的：消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发防治并发症

治疗一、一般治疗生活规律避免过度劳累和精神紧张饮食规律，戒烟、酒停用或慎用NSAID二、药物治疗

根除HP药物抑制胃酸药物：质子泵抑制剂

H2受体拮抗剂碱性抗酸药粘膜保护药

根除Hp三联疗法方案根除Hp可促进溃疡愈合预防溃疡复发彻底治愈溃疡Hp感染的消化性溃疡均应根除Hp

PPI或果胶铋奥美拉唑20mg兰索拉唑30mg泮托拉唑40mg雷贝拉唑10mg埃索美拉唑20mg枸橼酸铋钾480mg/d根除Hp三联疗法方案选择一种上述剂量一天两次服疗程7-14天

抗生素克拉霉素500mg/d阿莫西林1000mg/d甲硝唑400mg/d选择两种上述剂量一天两次服疗程7-14天根除HP三联疗法方案其他：呋喃唑酮四环素左氧氟沙星

Hp根除失败的主要原因：1，服药依从性差；2，Hp对抗生素的耐药性近年不少国家，我国一些地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加根除Hp三联疗法方案

呋喃唑酮100mg/d，Bid，po代替克拉霉素或甲硝唑副作用：周围神经炎溶血性贫血根除Hp三联疗法方案再失败

1，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星左氧氟沙星500mg，qd，po2，PPI+胶体铋+四环素+甲硝唑四环素750mg，Bid，po

根除Hp三联疗法方案注意：1、Hp根除后，给予一个常规疗程抗溃疡治疗

DU2-4wPPI常规剂量，qd4-6wH2RA常规剂量，qdGU4-6wPPI常规剂量，qd6-8wH2RA常规剂量，qd

适用于有并发症及溃疡面积大者无并发症、根除治疗结束时症状已缓解可停药

3、Hp治疗结束后至少4周复查Hp阴性为根除检查前停用PPI或铋剂2周方法：13C或14C尿素呼气试验快速尿素酶试验未排除胃恶性溃疡或并发症溃疡应常规复查药物治疗抑制胃酸分泌药物：PPIH2RA抗酸药：中和胃酸，迅速缓解疼痛症状，但难以促进溃疡愈合，目前多做为加强止痛的辅助治疗氢氧化铝、铝碳酸镁H2受体拮抗剂（H2RA）

70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。

第一代：西米替丁800mg,qNor400mg，bid第二代：雷尼替丁300mg,qNor150mg，bid第三代：法莫替丁40mg,qNor20mg，bid第四代：尼扎替丁300mg,qNor150mg，bid常规治疗剂量

H2受体拮抗剂（H2RA）

H2RA可抑制基础及刺激的胃酸分泌以前一作用为主，后一作用不如PPI充分各种H2RA溃疡愈合率相近，不良反应均低

H2RA不良反应：西咪替丁：可通过血脑屏障，偶有精神异常；与雄性激素受体结合影响性功能；经肝细胞色素P450代谢而延长华法林、苯妥英钠、茶碱等的肝内代谢雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁上述不良反应少

方法：H2RA全日剂量睡前顿服的疗效与1日2

次分服相仿优点：便宜适用：根除Hp疗程完成后的后续治疗预防溃疡复发的长程维持治疗质子泵抑制剂壁细胞泌酸的三个步骤：1.刺激壁细胞受体--组织胺、乙酰胆碱、促胃液素2.生成H+--环磷酸腺苷或钙离子介导3.H+-K+交换--壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(质子泵),将H+从壁细胞转移到胃腔,与胃腔的K+交换

PPI特点：作用于泌酸的终末环节H+-K+-ATP酶不可逆失活促溃疡愈合速度快溃疡愈合率高

适用于：难治性溃疡

NSAID溃疡不能停用NSAID溃疡的治疗联合抗生素根除Hp治疗

奥美拉唑20mg/d兰索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷贝拉唑10mg/d埃索美拉唑20mg/dPPI常规治疗剂量粘膜保护剂硫糖铝—粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素合成及表皮生长因子分泌便秘胶体铋—同上+抗Hp作用舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积、神经毒米索前列醇—抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌及粘膜血流腹泻、孕妇忌用用于NSAID溃疡的预防NSAID溃疡治疗和预防1、尽可能暂停、换特异性COX-2抑制剂（塞来昔布）2、停药者，常规剂量常规疗程H2RA或PPI3、不能停药、合并使用PPI4、根除Hp5、PPI或米索前列醇长期维持治疗

对于发生NSAID溃疡并发症的高危患者既往有溃疡史高龄同服抗凝血药或糖皮质激素应预防用药，选择PPI或米索前列醇NSAID溃疡治疗和预防

消化性溃疡治疗策略

诊断确定

HP(+)根除HP必要时抑酸治疗（2-4w)粘膜保护剂HP(-)

H2RA或PPI任选一种

DU—2-4wGU—4-6w

粘膜保护剂下列情况需长程维持治疗1不能停用NSAID的溃疡患者2Hp相关溃疡，Hp未被根除3非Hp，非NSAID溃疡4Hp相关溃疡，Hp已被根除有严重并发症的高龄或严重伴随病方法：以H2RA或PPI常规剂量的半量手术治疗

适应症：大量出血急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡癌变

消化性溃疡的定义NSAID致PU的机制PU的临床表现名解：复合溃疡；幽门管溃疡；球后溃疡；巨大溃疡PU诊断和鉴别诊断简答：PU的四个并发症是什么？请写出3个PPI根除方案

男性，28岁，十二指肠球部溃疡史5年，突感上腹剧痛5小时，继之全腹痛，大汗淋漓。查体：全腹压痛及反跳痛，急诊应做哪项检查：

A胃镜+活检B腹部平片

C钡餐D胃液分析

E腹腔试穿

男性，35岁，慢性上腹痛1年，1次上消化道出血，用H2受体阻滞剂无效。钡餐示：十二指肠降段多发性溃疡，空腹血清胃泌素测定为500ng/L，诊断要考虑的是：

A十二指肠球后溃疡B胃癌

C慢性胃炎D胃泌素瘤

E十二指肠球部溃疡活动期

男性，28岁，十二指肠球部溃疡史5年，突感上腹剧痛5小时，继之全腹痛，大汗淋漓。查体：全腹压痛及反跳痛，似有溃疡穿孔可能。

哪项体征最支持溃疡穿孔诊断：A腹肌紧张B腹部叩呈鼓音C肝浊音界消失D腹部移动性浊音E肠鸣音消失

十二指肠穿孔哪一部位较多见：A十二指肠球部小弯侧B十二指肠球部前壁C十二指肠球部后壁D十二指肠降部E十二指肠水平部

40岁男性，1小时前突感上腹剧痛，伴恶心，无排便排气，半小时后腹痛转移到右下腹，并向右肩放射，体检：全腹压痛，有肌紧张和反跳痛，未触及腹块，WBC18×109/L，最可能的诊断是：A急性阑尾炎B急性胰腺炎C胆囊炎穿孔D消化性溃疡穿孔E绞窄性肠梗阻

男性，38岁，间歇性上腹痛3年，今日出现呕吐，呕吐后自觉舒适，呕吐物有酸臭味。查体：上腹饱满，有震水音，诊断可能为：A消化性溃疡并幽门梗阻B十二指肠淤滞症C胃癌D急性胃炎E神经性呕吐

男性，59岁，不规则反复上腹痛3年，纳差，突然呕血3次，每次约300ml，积极治疗24小时不能止血，血压92/52mmHg，脉搏120次/分，进一步治疗宜用哪种措施：A注射立止血B静滴奥美拉唑C服去甲肾上腺素D尽快手术E输血输液

男性，50岁，消瘦无力3个月，呕吐宿食，X线钡餐见胃小弯侧胃窦部有充盈缺损，应诊断为：A胃溃疡B十二指肠溃疡C胃癌D胃溃疡并幽门梗阻E胃癌并幽门梗阻

幽门管溃疡的特点是：A节律性上腹痛B周期性发作C抗酸治疗效果好D易并发幽门梗阻、出血等并发症E无症状或症状不明显

消化性溃疡最常见的并发症是：A癌变B幽门梗阻C穿孔D出血E营养不良

胃溃疡的损害超过胃壁的哪一层？A粘膜肌层B粘膜下层C浆膜层D肌层E胃腺体

提示溃疡穿孔最有意义的根据是:A急性腹膜炎体征B突发腹痛C休克征象D腹腔穿刺E气腹征象

关于消化